Le défi de la résistance aux antimicrobiens : le fil rouge caché des politiques de santé

Directeur adjoint, Direction de l’emploi, du travail et des affaires sociales de l’OCDE

Deux questions sont au centre du débat sur la façon d’assurer la viabilité de nos systèmes de santé : comment supprimer les dépenses inutiles de santé, et comment faire en sorte que l’innovation médicale fournisse les bons produits au juste prix. La résistance aux antimicrobiens (RAM), qui constitue l’un des plus grands défis de santé publique de notre temps, est au croisement de ces deux problématiques.

Lorsque les antibiotiques (et autres produits analogues) se révéleront inefficaces pour traiter des bactéries devenues résistantes, certaines maladies, comme la tuberculose ou les complications de plaies infectées, aujourd’hui bien loin du quotidien de la plupart des habitants des pays de l’OCDE, deviendront mortelles. La RAM tue déjà chaque année quelque 700 000 personnes, et même lorsque ses conséquences sont moins graves, elle coûte cher : chaque cas de maladie résistante correspond dans les pays de l’OCDE à un surcoût de 10 000 à 40 000 USD par patient infecté, sans parler des autres coûts économiques dus notamment à l’absentéisme.

Une course s’est engagée entre le développement de la RAM et celui de nouveaux médicaments. Nous en sommes jusqu’ici les perdants : la résistance progresse, alors que le développement de nouveaux antimicrobiens piétine.

Les antibiotiques rapportent aux laboratoires lorsqu’ils sont vendus en grandes quantités ou à un prix élevé. Résultat : certains patients prennent des antibiotiques alors qu’ils ne le devraient pas, tandis que d’autres n’en prennent pas alors qu’ils le devraient. Il s’agit là d’une défaillance du marché conduisant dans les deux cas à un renforcement des résistances.

Dans certains pays, les patients consomment trop d’antimicrobiens, alors que le traitement antibiotique est dans bien des cas inutile. Ainsi, selon les estimations, dans les établissements de soin de longue durée et les cabinets des généralistes des pays de l’OCDE, jusqu’à respectivement 70 % et 90 % des antibiotiques sont prescrits pour de mauvaises raisons. Dans d’autres pays, des malades qui auraient besoin de ces médicaments n’ont pas les moyens de les acheter. L‘agriculture recourt aussi massivement aux antimicrobiens, souvent dans le seul but d’accélérer la croissance animale. Ces usages concourent à la RAM.

Le manque de nouveaux produits antimicrobiens renvoie également à la même défaillance du marché qui explique leur si mauvaise utilisation. Le développement de nouveaux médicaments coûte extrêmement cher, pour une rentabilité très incertaine puisqu’elle dépend des ventes qu’il conviendra de limiter pour éviter que les maladies deviennent résistantes aux nouveaux antimicrobiens. C’est pour cette raison que, depuis vingt ans, l’industrie pharmaceutique a préféré investir dans des catégories thérapeutiques plus rentables et qui présentent moins d’incertitudes. Depuis 2000, seules cinq nouvelles classes d’antibiotiques ont été mises sur le marché, dont aucune ne cible les bactéries à Gram négatif qui constituent la première cause d’infections nosocomiales et peuvent être à l’origine de chocs septiques ou de décès.

L’heure est venue d’intensifier la lutte mondiale contre la résistance aux antimicrobiens, avant que celle-ci ne devienne incontrôlable. Face à ce problème et au poids qu’il fait peser sur la santé et l’économie, l’OCDE a bâti un cadre autour de cinq cinq domaines d’action, couvrant notamment la surveillance, la R-D et la coordination (voir les références). Nous avons depuis travaillé pour combler les déficits de connaissances et recenser les meilleures pratiques afin d’aider les pays à atteindre leurs objectifs dans chacun de ces domaines.

Il a été ainsi constaté que la consommation individuelle d’antibiotiques de la Grèce est trois fois supérieure à celle des Pays-Bas, et celle de la Turquie, près de quatre fois. Il existe par ailleurs d’énormes différences dans l’utilisation d’antibiotiques de deuxième intention, à prescrire uniquement en cas d’échec thérapeutique de produits à plus large spectre. Certains pays sont parvenus à réduire la prise injustifiée d’antibiotiques, grâce à des programmes de bonne gestion et d’éducation visant à faire évoluer l’attitude des praticiens et des patients. Les changements organisationnels, notamment une meilleure utilisation des tests de diagnostic et des prescriptions différées, ainsi que les incitations économiques telles que les dispositifs de rémunération aux résultats, ont parfois été efficaces. Le problème est que la plupart des pays ont appliqué ces mesures à la carte, souvent dans certaines régions uniquement et sur la base du volontariat. Beaucoup reste à faire pour que les antibiotiques soient réellement utilisés quand, et seulement quand, ils sont vraiment nécessaires.

De concert avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et d’autres organisations internationales, l’OCDE appuie l’action des pays du G20 pour intensifier l’investissement dans les projets de R-D sur les antimicrobiens. La recherche fondamentale sur les nouveaux antimicrobiens a fait d’importants progrès, souvent dans le cadre de partenariats public-privé très prometteurs. Toutefois, si la rentabilité de l’innovation reste tributaire des ventes, l’incapacité du marché à assurer le financement de nouveaux antibiotiques pourrait bien empêcher les innovations radicales d’arriver jusqu’à lui. Cette situation doit être corrigée, par exemple en offrant des avantages ou en décernant des prix aux entreprises qui mettent sur le marché des produits innovants pour les récompenser et les motiver, indépendamment de leurs ventes. De plus, la gestion de tous les nouveaux antimicrobiens doit être améliorée pour assurer qu’ils n’aggravent pas le problème, et sont utilisés uniquement à bon escient. Il convient ainsi de veiller à ce que les médicaments soient disponibles quand et où leur utilisation s’impose, et à ce que des mesures strictes soient prises pour prévenir les usages injustifiés.

Une grande partie de la médecine moderne, que ce soit en chirurgie, en chimiothérapie ou pour traiter le SIDA, a impérativement besoin d’antimicrobiens efficaces. Si nous voulons réellement nous prémunir contre la RAM, un changement radical est nécessaire, au niveau des attentes et des pratiques des patients et des médecins, des investissements des laboratoires pharmaceutiques et de la surveillance gouvernementale. Les frontières n’arrêteront pas la résistance aux antimicrobiens, il s’agit là d’un problème mondial qui exige une réponse mondiale.

Voir www.oecd.org/fr/sante/ministerielle

Cecchini, Michele (2016), « Tackling antimicrobial resistance », OECD Insights blog, juin voir http://oe.cd/1JI

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©L'Observateur de l'OCDE n°309 T1 2017




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