Gérer les nouvelles technologies de la santé

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Les pays du monde entier sont confrontés à une hausse des frais de santé. Chaque adoption de nouveaux produits biologiques, procédures chirurgicales ou traitements de précision d’avant-garde coûteux pèse sur les finances publiques, entraînant des dépenses budgétaires déficitaires, des coupes dans les autres services publics et des coûts d’assurance supportés par les entreprises et les employés. Il n’est toutefois pas envisageable de réduire les budgets publics, car nos populations vieillissantes auront probablement besoin d’un meilleur accès aux innovations et services de santé de base. Comment faire face à cette situation ?

Une bonne gestion est essentielle, afin d’anticiper les budgets qu’exigent les nouveaux traitements et d’évaluer les innovations technologiques qui arrivent sur le marché. Les responsables de l’action publique doivent prévoir une marge budgétaire suffisante pour intégrer les nouveaux traitements et les innovations les plus utiles. Les multiples moyens pour y parvenir, dont aucun n’est facile, reposent tous sur le critère de rentabilité : un traitement coûteux doit justifier d’un réel effet positif sur la santé. Cette exigence doit s’appliquer aux traitements et médicaments, mais également aux hôpitaux et aux pratiques médicales, aux systèmes de prestation à proprement parler et aux nouveaux médicaments et dispositifs.

Notre graphique reprend les données d’une nouvelle étude non publiée, réalisée avec le Dr Carrie Colla de Dartmouth, qui montre les traitements administrés aux victimes de crise cardiaque entre 2007 et 2011. Nous avons examiné les performances des grands hôpitaux (au moins 400 infarctus au cours de la période d’analyse) en termes de survie à un an et de dépenses annuelles, afin d’analyser le lien entre dépenses et résultats. Les dépenses et la survie sont toutes deux corrigées du risque en fonction du statut clinique et socio-économique.

Il ressort clairement que les hôpitaux qui obtiennent les meilleures performances ne sont pas ceux dont les dépenses sont les plus élevées. On observe pratiquement un écart du simple au double pour ce qui est des dépenses corrigées en fonction des prix et du risque, qui est dû aux différentes approches suivies par les hôpitaux en matière de traitement en phase post-aiguë – tests et examens, endoprothèses, réadaptation cardiaque et soins infirmiers à domicile. Les dépenses élevées témoignent pour la plupart de l’utilisation plus générale des traitements parmi les patients, indépendamment de leur rentabilité. On observe également un large écart au niveau des taux de survie corrigés du risque, et des différences frappantes entre les hôpitaux les plus et les moins performants.

Certains d’entre eux (dans le quadrant nord-ouest du graphique) fournissent des soins de grande qualité et à faible coût, alors que d’autres (quadrant sud-est) obtiennent des performances médiocres, avec des coûts élevés et de faibles résultats.

Si ces résultats portent sur les États-Unis, une étude menée par l’OCDE en 2014 révèle des profils similaires dans tous les pays de l’Organisation et pour la quasi-totalité des procédures médicales ou chirurgicales.

Selon ces recherches, une augmentation des dépenses n’est donc pas garante d’une amélioration des résultats. Si les hôpitaux performants ont sûrement beaucoup à nous apprendre, nous pouvons agir concrètement en leur adressant les patients – par exemple, en donnant pour consigne aux ambulances de se détourner des hôpitaux peu performants – ce qui peut atténuer les pressions sur les dépenses tout en sauvant des vies.

La difficulté consiste à repérer les systèmes de santé de faible qualité, car il faut pour cela un système national de recueil de données comportant des informations détaillées sur les coûts liés aux patients, leurs antécédents et leurs résultats. C’est dans ce domaine que de nombreux pays européens ont un avantage sur les États-Unis, où il est extrêmement difficile d’évaluer et d’améliorer les performances du système global de prestations en raison de la multitude des assureurs et des payeurs. Les gouvernements européens, pour leur part, devront faire preuve de courage politique pour laisser échouer les systèmes peu performants. Le risque de défaillance favorise l’amélioration des soins de santé, contrairement à la promesse d’un sauvetage par le gouvernement, qu’il ait pour objectif de protéger les responsables ou les emplois, ou de servir des intérêts autres que ceux des patients.

Une bonne gestion consiste également à évaluer les différentes solutions en examinant le coût d’opportunité de l’adoption d’une nouvelle technologie par rapport à d’autres. L’acquisition d’un nouveau robot chirurgical ou la prise en charge d’un médicament coûteux pourrait non seulement nécessiter une hausse des impôts ou entraîner des dépenses à la charge des patients, mais également obliger à renoncer à une autre dépense utile comme le recrutement d’un enseignant d’école élémentaire ou d’un ouvrier pour un projet d’infrastructure. Selon le principe de rentabilité, un traitement ou un service coûteux doit avoir des retombées positives globales considérables sur la santé. Il faut faire preuve d’un grand scepticisme face aux bénéfices affirmés mais non mesurés de traitements coûteux, tels que la protonthérapie pour le cancer de la prostate, en raison de leur coût d’opportunité élevé, notamment si leur financement impose une réduction des dépenses dans des domaines comme l’éducation, dont les retombées positives sur la santé sont avérées et considérables.

Plusieurs innovations ne remplissent pas ces critères, notamment des médicaments très coûteux qui, au mieux, prolongent la durée de vie médiane de plusieurs mois. Accepter de payer un médicament sur la base de son efficacité peut permettre de résoudre ce dilemme. En effet, la concurrence et l’expérience acquise des médicaments peuvent au fil du temps améliorer leur rentabilité. Nous sommes néanmoins conscients des décisions douloureuses qui doivent parfois être prises : comment refuser à un patient un médicament coûteux (et non approuvé) qu’il considère comme sa dernière chance ?

Le temps et la concurrence peuvent nous aider. Deux médicaments contre l’hépatite C, Sovaldi et Havarti, ont récemment été mis sur le marché aux États-Unis, au coût initial minimum de 84 000 USD par traitement. Ces médicaments sont atypiques car en dépit de leur prix très élevé, ils restent rentables, en raison du nombre important de vies qu’ils permettent de sauver (et de la diminution des frais de soins de santé futurs qu’ils entraînent). Toutefois, la taille même de la population souffrant d’hépatite C a soumis les ministères de la Santé du monde entier à des pressions budgétaires et les a conduits à imposer des rationnements et des restrictions. Heureusement, la concurrence induite par un nouveau médicament, le Zepatier, ainsi que les négociations menées au niveau national ont fait progressivement baisser les prix jusqu’à deux tiers du prix initial.

Les nouveaux traitements, tels que la génothérapie ou la thérapie cellulaire, développés pour les maladies orphelines (qui touchent moins de 200 000 patients) font partie des innovations pour lesquelles cette dynamique de prix sera difficile à atteindre, en raison d’une moindre concurrence et de la petite taille du marché. Deux facteurs – des bénéfices élevés et une moindre concurrence – tirent les prix vers le haut. Toutefois, même dans ce cas, il peut être utile de réfléchir à la possibilité d’étaler le montant à débourser au lieu de le financer sur le budget de l’année en cours, afin d’en atténuer l’impact.

Prendre des mesures contre les traitements non rentables pourrait-il être préjudiciable à l’innovation ? Non, dès lors que les systèmes de santé acceptent de payer lorsqu’une innovation est rentable. Cela pourrait toutefois freiner le développement des médicaments non rentables. En finançant des traitements inefficaces, les États-Unis ont accidentellement rendu plus difficile pour les autres pays de les refuser, en particulier les pays plus petits qui disposent de pouvoirs de négociation et de solutions de rechange plus limités.

Afin d’encadrer les coûts et d’améliorer l’efficacité sur le long terme, les responsables de l’action publique doivent avant tout réfléchir aux moyens de dégager une marge budgétaire suffisante pour financer des traitements nouveaux et efficaces, et faire place nette en accélérant l’abandon des technologies obsolètes ou en décourageant les fournisseurs (voire en mettant un terme à leurs activités) de produits de faible qualité à coûts élevés.

Les pays doivent aussi faire preuve de discernement dans leur adoption des nouveaux traitements conçus par l’industrie pharmaceutique et les fabricants de matériel médical, et privilégier les ceux qui offrent de bons résultats à des coûts abordables pour le patient et la société dans son ensemble. Cela enverrait également un message clair à l’industrie pharmaceutique : la société n’acceptera de payer généreusement que si ses innovations en valent réellement la peine.

Contacter Jon.Skinner@dartmouth.edu et Amitabh_Chandra@harvard.edu

Références

Chandra A. et J. Skinner, « Technology growth and expenditure growth in health care », Journal of Economic Literature 50.3 (2012) : 645-680.

Chandra A., Colla C., Skinner J., (2016) « The Health Benefits of Medicare Expenditures : Evidence from the Healthcare Cost Slowdown », document de travail non publié, Dartmouth, décembre. https://jonskinnerorg.files.wordpress.com/2016/06/ccs-v7-6.pdf

Institute of Medicine (2013), Variation in Health Care Spending: Target Decision Making, Not Geography, Washington DC http://nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2013/Geographic-Variation2/geovariation_rb.pdf

OCDE (2014), Geographic Variations in Health Care: What Do We Know and What Can Be Done to Improve Health System Performance?, Éditions OCDE, http://dx.doi.org/10.1787/9789264216594-en

©L'Observateur de l'OCDE n°309 T1 2017




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Chômage 5.8% août 2017
Mise à jour: 20 oct 2017

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