Des essais cliniques pour de meilleures politiques de la santé

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Une recommandation récente de l’OCDE sur la gouvernance des essais cliniques, parue en décembre 2012, pourrait contribuer à la lutte contre les maladies mortelles partout dans le monde. Voici comment

Cancer rare de la moelle épinière, la leucémie myéloïde chronique (LMC) était, il y a encore dix ans, synonyme de condamnation à mort, à moins de subir une transplantation de moelle épinière compatible. En 1996, des chercheurs ont montré qu’une molécule cultivée en laboratoire détruisait sélectivement les cellules cancéreuses sans endommager les cellules saines. Deux ans plus tard, les premiers rapports sur les 31 patients traités avec cette molécule étaient publiés, avec des résultats spectaculaires.

Cette avancée impressionnante, qui a changé les perspectives des malades, n’aurait pu se produire sans essais cliniques. Avec l’allongement de l’espérance de vie partout dans le monde, et les risques de handicaps lourds qui l’accompagnent, l’importance des essais cliniques devrait encore croître dans les années à venir. Cependant, ils ne sont pas sans difficultés. L’OCDE a adopté récemment une Recommandation sur la gouvernance des essais cliniques afin de définir un nouveau cadre de surveillance de ces essais, notamment ceux financés par des fonds publics ou des dons*. Pourquoi avoir adopté cet outil, et quels résultats peut-on en espérer ?

Des risques inégaux Les essais cliniques sont des expériences rigoureusement conçues, au cours desquelles des volontaires acceptent de tester une nouvelle thérapie ou d’être assignés au hasard à l’un des traitements possibles, dont les effets bénéfiques et néfastes sont étudiés à la loupe. L’objectif est de réunir suffisamment de preuves pour orienter la pratique médicale et les politiques de santé publique. Les essais cliniques représentent une étape incontournable de la production de nouveaux médicaments et de l’évaluation des traitements existants. Ils améliorent la santé et la qualité de vie, contribuent à l’économie nationale et guident la législation et la réglementation. Ces avantages concernent autant les maladies courantes que les pathologies rares.

Reprenons l’exemple de la LMC. Au cours des cinq années suivantes, de multiples études ont confirmé l’efficacité du médicament, aujourd’hui appelé Gleevec™. En 2013, les transplantations de moelle épinière sont rarement pratiquées sur les patients atteints de LMC, dont le taux de survie est plus élevé. Comment cela a-t-il été possible ? Des chercheurs américains, financés par les fonds publics des National Institutes of Health (NIH), ont travaillé avec une entreprise pharmaceutique, Novartis, de la conception de la molécule au traitement. Des patients de partout dans le monde reçoivent désormais du Gleevec™. Celui-ci a été approuvé grâce à des essais cliniques rigoureux, au cours desquels des malades ont accepté de recevoir un traitement expérimental encore non testé. Ils ont pris des risques importants car personne ne savait si le médicament marcherait et s’il aurait des effets secondaires néfastes. Lors d’essais ultérieurs, le Gleevec™ a été proposé parmi d’autres thérapies, mais dans ce cas, les patients prennent moins de risques car les effets des médicaments sont déjà connus. Toutefois, la LMC étant une pathologie rare, les études internationales sont essentielles pour effectuer les tests sur un nombre de patients suffisant pour obtenir des résultats significatifs.

Les maladies plus courantes bénéficient aussi d’essais cliniques. À peu près au moment où commençaient les études sur le Gleevec™, 3 234 personnes en bonne santé ayant un risque élevé de développer un diabète de type 2 ont accepté de prendre part à un essai clinique afin de voir si le diabète pouvait être évité. Un tiers des participants n’a reçu aucun traitement, un tiers a reçu un médicament antidiabète approuvé et commercialisé (la metformine) et le dernier tiers a suivi un régime et des exercices physiques. Quatre ans plus tard, on a constaté que ce dernier tiers avait moitié moins de risque de développer un diabète que celui n’ayant suivi aucun traitement. La metformine a aussi permis de réduire ce risque, mais dans de moins grandes proportions que le régime et l’exercice. Cette étude, financée par les contribuables américains, a été menée dans 27 lieux différents.

À l’échelle mondiale, environ 370 millions de personnes souffrent de diabète. L’OMS estime qu’elles seront 552 millions d’ici 2030. Les résultats de l’étude américaine pourraient-ils s’appliquer ailleurs, en Allemagne, au Royaume-Uni, en Inde et en Afrique du Sud par exemple ? Des essais cliniques dans ces pays pourraient nous éclairer.

Reste à savoir comment harmoniser les approches et mieux comparer les résultats pour améliorer les politiques. Chaque pays a ses propres lois et règles concernant les essais cliniques. Après la Seconde Guerre mondiale, toutes les nations ont adopté certains principes de base pour une recherche éthique. Des principes directeurs sont énoncés dans le Code de Nuremberg et la Déclaration d’Helsinki, tandis que de nombreux pays ont publié des rapports complémentaires, tels que le rapport Belmont aux États-Unis, qui recensent des règles communes (voir les références). Celles-ci sont codifiées et mises en oeuvre différemment selon les pays et les régions, mais s’appliquent à tous. Si la recherche scientifique comporte des risques pour les participants, son absence génère des risques bien plus grands encore pour l’humanité. Parmi les exemples de traitements introduits sans preuves suffisantes, on peut citer le thalidomide, qui, prescrit à des femmes enceintes, entraînait de graves malformations congénitales ; l’administration de fortes doses d’oxygène aux prématurés, qui provoquait la cécité ; et le recours à la mastectomie radicale puis la transplantation de moelle épinière chez les patientes atteintes d’un cancer du sein, avec pour conséquences une toxicité majeure et un bénéfice nul.

Étant donné la diversité des lois et réglementations, il existe souvent des obstacles à la réalisation de recherches internationales. Les règles édictées pour encadrer la protection des participants et définir les responsabilités peuvent empêcher les collaborations. Tous les essais cliniques n’entraînent pas des risques similaires. Les traitements non testés peuvent engendrer des risques importants pour les participants et engager la responsabilité des bailleurs de fonds, tandis que les essais sur des thérapies reconnues (comme l’étude sur le diabète précédemment citée) ne comportent que peu ou pas de risques pour les participants. Les cadres réglementaires existants s’appuient souvent sur les mêmes obligations administratives, quel que soit le risque, et la responsabilité des bailleurs de fonds peut être significative.

 Sur quoi porte la nouvelle Recommandation de l’OCDE ? Les systèmes de santé et les infrastructures de la recherche clinique sont très variables, notamment entre pays à revenus élevé et faible. De nombreux obstacles structurels à la réalisation d’essais internationaux peuvent exister, à cause notamment de définitions, responsabilités et obligations de surveillance différentes. L’initiative de l’OCDE constitue une étape majeure dans l’élaboration d’un cadre de gouvernance des essais cliniques. Elle définit une méthodologie de surveillance et de gestion basée sur les risques, associant les catégories de risque fixées à partir de l’autorisation de mise sur le marché du produit concerné à la démarche des essais cliniques, qui repose sur des critères tels que le type de participants aux essais et leur consentement éclairé.

En d’autres termes, en plus de faciliter la réalisation d’essais cliniques internationaux, la Recommandation de l’OCDE contribue à simplifier les procédures pour les essais peu risqués, tout en renforçant la protection des participants, en améliorant la qualité des données et en renforçant la crédibilité des résultats. Elle résout aussi l’épineux problème de la recherche d’une méthode éprouvée d’évaluation du risque subi par les participants à un essai clinique, et donc la responsabilité du bailleur de fonds en cas d’indemnisation et de soins aux participants.

Tous concernés En décembre 2012, tout un volume du Lancet était consacré à la charge mondiale des maladies, et démontrait que l’espérance de vie était plus longue mais supposait des handicaps importants pendant les dix dernières années de vie dans la plupart des pays. Ni la qualité de vie, ni notre économie mondiale ne peuvent se permettre de continuer dans cette voie.

En effet, la science, la santé et les maladies sont désormais partagées à l’échelon mondial. La recherche biomédicale nécessite beaucoup de moyens. Les données réunies dans un pays sont utilisées dans d’autres, parfois sans étude adéquate. Les recherches internationales sont essentielles, notamment sur les maladies nécessitant beaucoup de participants et de lieux pour obtenir des réponses statistiquement fiables. Il est impossible de ne mener que des études nationales pour les maladies rares, comme le montre l’exemple flagrant du trioxyde d’arsenic utilisé contre la leucémie aiguë promyélocitaire, un traitement découvert en Chine, étudié partout dans le monde et qui bénéficie maintenant à des patients sur chaque continent. Quelles que soient les ressources disponibles, tous les pays doivent participer à des projets scientifiques communs afin d’obtenir un bénéfice maximum.

Les recommandations de l’OCDE sont destinées à faciliter la collaboration, optimiser les investissements et permettre à toutes les nations d’améliorer la santé de leurs citoyens ainsi que leur situation économique. Elles contribuent également au progrès technologique tout en permettant des vies plus longues, en meilleure santé et plus productives.

Références 

Recommandation 2012 de l’OCDE sur la gouvernance des essais cliniques et son mémorandum explicatif : www.oecd.org/sti/sci-tech/oecd-recommendation-governance-of-clinical-trials.pdf

Voir www.oecd.org/fr/sante

The Lancet (2012), The Global Burden of Disease Study 2010, 13 décembre. Voir www.thelancet.com/themed/ global-burden-of-disease

National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (NCPHSBBR) (1979), « The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research », www.hhs.gov/ohrp/ humansubjects/guidance/belmont.html.

Code de Nuremberg (1949), Trials of War Criminals before the Nuremberg Military Tribunals Under Control Council Law No. 10, vol. 2, pp. 181–182, US Government Printing Office, Washington DC, voir : history.nih.gov/research/downloads/nuremberg.pdf.

Association médicale mondiale (AMM) (1964/2008), Déclaration d’Helsinki, www.wma.net/ en/30publications/10policies/b3/index.html.

*Cette recommandation résulte des efforts considérables d’un groupe d’experts internationaux admirablement dirigé par le professeur Jacques Demotes, d’ECRIN (France), et organisé par Frédéric Sgard, du secrétariat du Forum mondial de la science de l’OCDE.

©L’Observateur de l’OCDE n° 294, T1 2013




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