Remédier aux coûts de santé

Direction de l'emploi, du travail et des affaires sociales

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Les dépenses de santé s’accroissent alors même que les budgets publics sont de plus en plus resserrés. Une marge importante existe pour dépenser mieux.

Dans les pays de l’OCDE, les dépenses de santé représentent aujourd’hui en moyenne 9 % du PIB et dépassent 10 % dans certains d’entre eux. Ces dépenses ont progressé plus vite que la croissance économique dans presque tous les pays de l’OCDE au cours des 15 dernières années. Plus des trois-quarts des dépenses de santé reposent sur des financements publics et, face à la crise économique, aux contraintes budgétaires croissantes et au vieillissement de la population, les systèmes de santé doivent impérativement contenir les coûts et être plus efficaces. Les dépenses publiques de santé pourraient augmenter de 50 % à 90 % d’ici 2050.

Les populations des pays de l’OCDE vivent en meilleure santé et plus longtemps qu’autrefois. Les décès prématurés ont diminué de moitié depuis 1970 et l’espérance de vie à la naissance s’est allongée de dix ans depuis 1960. À la création de l’OCDE, il y a cinquante ans, 80 ans était considéré comme un âge très avancé. La plupart des filles et beaucoup de garçons qui naissent aujourd’hui peuvent espérer atteindre cet âge, sans connaître de problème de santé majeur. Cela doit évidemment beaucoup à la croissance économique et à l’éducation, qui ont favorisé des modes de vie plus sains et une prise de conscience des dangers du tabac, de l’alcool ou des drogues. Mais les progress des sciences médicales et l’amélioration des systèmes de santé ont aussi été déterminants. Selon de récentes estimations de l’OCDE, l’augmentation des dépenses de santé et leur meilleur ciblage pourraient expliquer jusqu’à 40 % de l’allongement de l’espérance de vie depuis le début des années 90. La crise économique, qui resserre les cordons de la bourse publique, pourrait-elle mettre en péril ces acquis ?

Aujourd’hui, la plupart des gouvernements doivent impérativement faire des économies. Dans le secteur de la santé, cela signifie dépenser mieux, sinon réduire considérablement les dépenses. Comment faire ? Certains gouvernements ont obtenu des résultats rapides en contrôlant directement les dépenses de santé, en plafonnant les budgets de santé, en gelant les prix ou en limitant les moyens mis en oeuvre. Ils ont réduit le remboursement des médicaments. Le plafonnement des salaires des personnels de santé a également allégé les finances de certains pays. Lors de périodes antérieures d’austérité budgétaire, certains pays ont même choisi de réduire le nombre d’infirmiers et de médecins formés pour réaliser des économies.

Mais de telles mesures de court terme, si elles permettent de réfréner rapidement les dépenses, ne répondent pas aux facteurs de fond qui poussent les dépenses de santé à la hausse, comme le vieillissement ou les évolutions technologiques. En outre, les bénéfices de ces économies sont souvent de courte durée. On ne peut maintenir durablement les salaires des personnels de santé à un niveau inférieur à ceux d’autres secteurs, il est nécessaire de former la prochaine génération de médecins et d’infirmiers, et l’opinion publique tolère mal de devoir attendre de plus en plus longtemps pour recevoir des soins. Le « court-termisme » à outrance peut conduire à limiter ou à rendre inéquitable l’accès aux soins, à amoindrir la qualité des services et à différer l’accès aux nouvelles technologies médicales. Cela peut entraîner une dégradation de la santé, qui accroît au final les dépenses.

De multiples stratégies ont été imaginées pour changer les comportements à long terme, et les plus efficaces ont deux points commun : premièrement, elles se concentrent sur les causes et la transmission des maladies ainsi que sur la progression des affections chroniques ; deuxièmement, elles s’efforcent de récompenser les acteurs qui proposent des soins efficaces et de qualité.

Un bon patient est un patient informé. Aujourd’hui, la plupart des patients ont un niveau d’instruction suffisant pour comprendre les risques ou les effets secondaires éventuels d’un traitement. Ils sont souvent capables de décider de se soumettre ou non à un traitement intensif ou invasif. Selon une étude canadienne, la grande majorité des patients souffrant du genou préfèrent les soins traditionnels (par ailleurs moins coûteux) à la chirurgie.

Une meilleure coordination entre les hôpitaux et les services de santé de proximité peut à la fois améliorer la qualité des soins et réduire les coûts. Aider les patients à se repérer dans des systèmes complexes, suivre leur parcours médical, éviter les hospitalisations inutiles et coûteuses et le recours prématuré à des spécialistes, sont autant de gains d’efficacité. La coordination peut nécessiter de lourds investissements en matière de gestion et de systèmes informatiques. Un programme norvégien, par exemple, a permis de faire d’importantes économies, notamment en améliorant la transition entre l’hospitalisation et les services de santé de proximité, bien que cette transition ait nécessité un investissement en amont afin d’accroître le nombre d’infirmiers.

Pour de nombreuses pathologies, la prévention est le meilleur des remèdes. Pourtant, malgré l’efficacité-coût manifeste de mesures préventives comme la vaccination et les campagnes de lutte contre l’obésité ou le tabagisme, la prévention occupe une faible part des dépenses publiques. Sur 20 dollars dépensés dans les systèmes de santé, elle représente moins d’un dollar. C’est insuffisant, d’autant qu’il est aujourd’hui avéré que de nombreuses maladies coûteuses, comme le diabète ou certains cancers, pourraient être évitées (voir l’article de Franco Sassi).

D’autres pistes permettraient de faire des économies à long terme. Prenons le secteur hospitalier, qui absorbe près de 40 % des dépenses totales de santé. Malgré les efforts déployés depuis quelques années, d’autres économies sont encore réalisables, par exemple en améliorant la gestion des hôpitaux ou en limitant l’utilisation des lits de soins aigus pour les convalescents. En outre, étant donné l’extension des maladies chroniques, les soins correspondants ne devraient plus être prodigués dans le cadre d’une hospitalisation, mais plutôt en ambulatoire ou en consultation externe.

Une meilleure affectation des ressources peut également jouer un rôle important dans la réduction des dépenses de santé à long terme. Quelques décisions difficiles s’imposeront, comme choisir d’investir moins dans des technologies coûteuses bénéficiant à un public restreint pour pouvoir financer des traitements moins coûteux bénéficiant à un public plus large. Améliorer le partage de l’information peut également aider à affecter plus efficacement les ressources en évitant les doublons ou les traitements ayant peu de chances de succès, ou encore en privilégiant ceux qui ont été expérimentés et testés. Tout cela est toutefois plus facile à dire qu’à faire et cette démarche pourra nécessiter des changements organisationnels, ainsi qu’un investissement accru dans les technologies de l’information (voir l’article de Nicole Denjoy).

Réformer les systèmes de santé en récompensant la performance plutôt que le volume d’activité est une stratégie à laquelle se rallient de nombreux pays, car elle permet à la fois d’économiser de l’argent et d’améliorer les résultats cliniques. Les incitations financières à l’intention des hôpitaux, des médecins et des infirmiers et la mise en place d’un système de palmarès peuvent encourager les fournisseurs de soins de santé primaires à accroître la prévention et à impliquer davantage les patients dans le suivi et le traitement des maladies chroniques.

Cette obligation de performance peut s’appliquer aussi aux médicaments. Les dépenses en médicaments représentent en moyenne encore 17 % des dépenses totales de santé dans l’ensemble des pays de l’OCDE. Les parts de marché des médicaments génériques varient de 15 % en Irlande à 75 % en Pologne. En encourageant l’utilisation de médicaments génériques, certains pays de l’OCDE pourraient donc réaliser rapidement de substantielles économies, sans nuire à l’accès aux soins et à leur qualité.

À plus long terme, les décideurs devront se pencher sur le remboursement et la fixation des prix des médicaments pour s’assurer que les deniers publics sont judicieusement utilisés. Il y a de grands avantages potentiels à fixer les prix des médicaments en fonction des bienfaits qu’on en attend. En parallèle, les médecins doivent être mieux informés sur les coûts relatifs et les avantages des différentes options thérapeutiques.

Enfin, améliorer l’efficacité consiste davantage à optimiser les politiques de gestion et d’investissement qu’à réduire les dépenses. Bien souvent, les responsables politiques pourraient tirer meilleur profit des systèmes de santé, à condition de bien garder ceci à l’esprit : particulièrement en matière de santé, des coupes mal avisées ou une mauvaise gestion peuvent entraîner le gaspillage de l’argent public et nuire à la performance.

Heureusement, les bonnes pratiques abondent dans les pays de l’OCDE, et les gouvernements peuvent s’en inspirer pour réformer efficacement leurs systèmes de santé. Ce qu’il faut retenir, c’est que, même en période d’austérité, réduire les dépenses de santé peut s’avérer une fausse bonne idée, alors même que beaucoup reste à faire pour limiter le coût des politiques de santé existantes.

Voir www.oecd.org/sante/ministerielle



©L'Observateur de l'OCDE n°281, octobre 2010




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