Quel avenir pour notre santé ?

La santé représente, aujourd’hui, le principal poste du budget des pays membres de l’OCDE, qui consacrent des sommes colossales aux soins médicaux. Mais vu la pression croissante exercée sur les dépenses publiques, comment faire pour assurer à la fois la rentabilité de ces investissements et poursuivre l’amélioration de la qualité ? C’est dans le cadre de la conférence ministérielle des 13 et 14 mai, que les ministres de la Santé ont débattu de cette question fondamentale. Le Projet de l’OCDE sur la santé apporte de nombreuses réponses, tout en soulevant encore plus de questions.

Comme l’affirme un proverbe islandais : nous voulons tous vivre plus longtemps, mais personne ne veut vieillir. Dans les pays de l’OCDE, nous vivons certes plus longtemps, mais ce phénomène crée de nombreux défis, notamment dans le domaine de la santé.Les pays de l’OCDE peuvent être fiers des progrès accomplis sur ce plan. Ainsi, un enfant né en 2000, dans l’un des pays de la zone OCDE, peut espérer vivre neuf ans de plus en moyenne qu’un enfant né en 1960. En outre, la mortalité infantile a été divisée par cinq, et le taux de décès prématurés – mesuré par le nombre d’années de vie perdues avant 70 ans – a diminué de moitié au cours des 40 dernières années.Si le développement économique et l’élévation du niveau d’instruction ont favorisé ces progrès, l’amélioration des soins de santé y a également contribué. S’agissant de la prévention et du traitement de pathologies telles que les cardiopathies, le cancer et les naissances prématurées, d’importantes avancées ont été réalisées récemment. En outre, grâce à l’amélioration des traitements, de plus en plus de patients peuvent mener une vie relativement normale et saine, même s’ils souffrent d’affections chroniques, telles que le diabète.Dans la plupart des pays, la couverture médicale universelle, qu’elle soit publique ou privée, ne se limite pas à offrir une sécurité financière en cas de maladie grave. Elle favorise également l’accès aux traitements et aux soins préventifs les plus modernes. Il y a 10 ans, dans la plupart des pays de l’OCDE, seul un tiers des enfants étaient immunisés contre la rougeole, contre 90 % aujourd’hui.Mais ces progrès impliquent de lourds investissements. En effet, les dépenses de santé dépassent en moyenne les 8 % du produit intérieur brut (PIB) dans la zone OCDE, et les 10 % en Suisse et en Allemagne. Mais les États-Unis sont en tête avec 14 % de leur PIB. En comparaison, la moyenne de l’OCDE n’atteignait que 5 % du PIB en 1970. Et aujourd’hui, même les pays dont le budget de santé est le plus restreint de la zone OCDE dépensent plus – 5,7 % du PIB dans le cas de la République slovaque et 6,1 % pour le Mexique.Les trois quarts des dépenses de santé des pays de l’OCDE sont financés par l’État. Et, même aux États-Unis, où le secteur privé joue un rôle majeur dans le financement, les dépenses publiques de santé représentent 6 % du PIB. Cela dit, au cours des 30 dernières années, l’accroissement des dépenses a été dû pour l’essentiel aux progrès de la médecine – qui ont entraîné, dans le même temps, une élévation du coût des traitements – et aux exigences accrues d’une population plus âgée et en meilleure santé.De toute évidence, en dépit des énormes progrès réalisés, aucun pays ne possède un système de santé parfait, et tous peuvent faire mieux. Prenons le cas de la France : l’état de santé de sa population est excellent, son espérance de vie moyenne est élevée, et elle connaît peu de problèmes de listes d’attente. Pourtant, le financement public de la santé y atteint ses limites et la canicule de 2003, qui a provoqué 15 000 décès, a révélé des dysfonctionnements auxquels l’on s’efforce actuellement de remédier. L’exemple des États-Unis est également révélateur. L’accès aux services pour tous y est encore loin d’être acquis, même si ce pays dépense plus dans le domaine de la santé que la moyenne et qu’il est à la pointe en ce qui concerne la recherche et développement et l’innovation en matière de traitement.La prise en compte de ces réalités aide à mieux comprendre l’esprit qui caractérise le Projet de l’OCDE sur la santé. Ce programme commun a vu le jour en 2001 grâce à une réelle volonté de réaliser des progrès et de pallier à un important déficit d’information. Son objectif : mieux appréhender les grands défis que les responsables politiques doivent relever afin d’améliorer leurs systèmes de santé ; et offrir aux pays membres de multiples occasions de confronter leur expérience, en participant à des réunions de hauts fonctionnaires et d’experts.Dans le cadre de ce programme, des questions difficiles ont été soulevées. Quelles mesures prendre pour maintenir les dépenses de santé à un niveau raisonnable aujourd’hui et être en mesure de les assumer demain ? Quelles sont les conditions nécessaires pour améliorer la qualité et garantir que les systèmes de santé répondent aux exigences des patients et des autres parties prenantes ? Comment favoriser un accès équitable et en temps voulu aux soins nécessaires ?Le Projet sur la santé s’appuie sur des études qui abordent ces problèmes essentiels pour l’action des pouvoirs publics. Parmi les principaux thèmes abordés, figurent : les technologies de la santé, les soins de longue durée, l’assurance maladie privée, la maîtrise des coûts, l’égalité de l’accès aux soins et les délais d’attente.D’ores et déjà, les travaux entrepris dans ce cadre ont permis de tirer des enseignements fondamentaux. Pour améliorer la santé, il convient, en particulier, de saisir les opportunités d’élargir la réflexion et d’envisager d’autres mesures d’intervention que celles communément admises. Il importe également de prendre en compte plusieurs questions, telles que la prévention de la violence et des accidents, la sécurité au travail et sur les routes, ou encore la lutte contre la toxicomanie, l’alcoolisme et le tabagisme.Par ailleurs, en dépit du caractère essentiel de la médecine curative, il convient de ne pas sous-estimer la prévention. Or, seuls 5 % des dépenses de santé servent à financer des initiatives visant à garder la population en bonne santé. Et, bien que la situation sanitaire se soit améliorée – grâce, notamment, aux campagnes de sensibilisation du public, à la réglementation et à la fiscalité, ainsi qu’à la diminution du nombre de fumeurs – de nouveaux défis apparaissent. C’est en particulier le cas de l’obésité qui progresse dans plusieurs pays de l’OCDE. Dans tous ces domaines, nous pouvons et nous devons faire plus, en gardant à l’esprit que la santé met aussi en cause la responsabilité individuelle.Vouloir améliorer la qualité des soins de santé et bénéficier de traitements appropriés est une aspiration largement partagée. Il arrive cependant fréquemment que les médicaments contre l’hypertension ne soient pas prescrits correctement, tout comme l’aspirine, que l’on pourrait administrer à un nombre plus élevé de patients victimes d’attaques cardiaques. Mais, outre l’intensité des traitements et la qualité technique des soins, d’autres facteurs peuvent expliquer les disparités constatées entre les pays lorsque l’on compare les résultats de leur action contre les accidents vasculaires cérébraux et le cancer du sein.Le Projet sur la santé a révélé, entre autres, le rôle essentiel joué par le facteur organisationnel. Une bonne organisation permet d’éviter certains accidents ou erreurs. L’on pourrait ainsi améliorer sensiblement la qualité en instaurant des systèmes plus performants d’enregistrement des données relatives aux patients, comme l’a montré l’expérience de certains hôpitaux australiens et américains qui ont introduit des systèmes automatisés de traitement des commandes de médicaments. Il convient donc d’inciter les médecins et les hôpitaux à investir dans de tels dispositifs en veillant, toutefois, à ce qu’ils ne soient pas submergés par les tâches de gestion, ce qui pourrait nuire à la qualité des soins dispensés. De fait, de nombreux pays éprouvent des difficultés à assurer une couverture médicale universelle en raison du manque d’infirmières et de médecins. Dans certains pays, augmenter la rémunération des infirmières et améliorer les conditions de travail pourrait être un facteur de progrès, tout comme le fait d’élever la productivité par la formation. Le recrutement à l’étranger peut aussi être une solution avantageuse, même si certains pays évitent désormais de recruter dans les pays en développement pour ne pas provoquer une« fuite des cerveaux ».Dans tous les pays, l’accès au soin constitue l’une des principales préoccupations, sachant que plusieurs facteurs entrent en compte, et notamment : l’importance du ticket modérateur, les disparités en termes de couverture d’assurance maladie au sein de la population et les critères géographiques. Il serait possible d’atténuer ces inégalités par des mesures volontaristes mais ces dernières ont un coût. On peut se demander, par exemple, comment s’y prendre pour réduire les délais d’attente excessifs imposés pour réaliser les interventions chirurgicales bénignes lesquels mécontentent le public. La solution la plus courante consisterait à accroître les capacités ou la productivité ; mais encore une fois, une meilleure organisation aurait aussi son rôle à jouer, notamment en attribuant la priorité aux patients qui ont le plus besoin de ces interventions.La faculté de choisir en matière de couverture maladie peut rendre le système de santé plus souple, et la possibilité d’un financement public ou privé y contribue. Cela dit, les régimes dans le cadre desquels coexistent différents payeurs peuvent accroître la pression sur les dépenses et créer de nouvelles inégalités.Toutes les solutions comportent des risques, et il est difficile de trouver le juste équilibre. Il n’en reste pas moins que la société vieillit et qu’il sera impossible d’augmenter indéfiniment la ponction exercée sur les finances publiques. Une solution, déjà mise en œuvre dans certains pays, consiste à demander aux consommateurs de financer une plus grande part de leurs propres soins de santé. Mais cette mesure crée de nouveaux défis, liés en particulier à la prise en compte des besoins des populations les plus démunies.L’assurance maladie privée peut, certes, prendre en charge une partie des coûts qui seraient autrement supportés par les fonds publics. Toutefois, ce type de couverture, y compris dans les pays où une grande partie de la population bénéficie d’une assurance privée, ne couvre souvent que les risques moins importants, donc moins coûteux à assurer.En définitive, le seul moyen de concilier l’augmentation de la demande de soins et les contraintes de financement consisterait à accroître l’efficience. Dans cette perspective, il faudrait surtout se préoccuper de modifier la manière de dépenser, plutôt que de simplement réduire les coûts. S’agissant de la rémunération des prestataires de soins, on est ainsi passé d’un système de remboursement des coûts, qui encourage l’inefficience, à un système de tarification à l’acte qui favorise la productivité. Mais ce système présente des risques, notamment celui d’encourager des services dont les prestations généreuses sont assorties de bénéfices faibles ou marginaux.Les transferts de responsabilité peuvent aussi réduire les gaspillages et augmenter la productivité. Dans certains cas, des infirmières qualifiées pourraient ainsi remplir des tâches habituellement effectuées par des médecins. Autre exemple concernant les soins de longue durée, qui constituent une source de préoccupation croissante dans nos sociétés vieillissantes : l’on pourrait utiliser les ressources existantes pour que les patients reçoivent des soins à domicile plutôt qu’en milieu hospitalier.De toute évidence, les responsables des politiques de santé des pays de l’OCDE ont maintenant une assez bonne idée des outils et des approches pouvant les aider à atteindre les objectifs qu’ils se sont fixés. Parmi ces derniers, figurent : l’amélioration de la qualité des soins, l’équité en termes d’accès aux soins et optimisation des ressources. La réforme des systèmes de santé prend du temps, et il existe peu de solutions rapides ou définitives. Les stratégies en matière de santé impliquent d’opérer des arbitrages et de gérer l’incertitude. La promotion de la santé n’est pas le seul souci et les politiques menées dans ce domaine peuvent avoir des conséquences économiques et sociales considérables du fait que le secteur de la santé représente, dans bien des pays, de nombreux emplois.En l’absence de solution miracle convenant à tous les pays, et vu la diversité des problèmes auxquels ces derniers sont confrontés, les réactions aux conclusions du Projet sur la santé différeront. Certains pays, qui présentent de bons résultats en matière de santé, voudront les maintenir tout en voulant faire des économies. D’autres désireront trouver les moyens d’améliorer leurs résultats en redéployant les ressources disponibles. D’autres encore souhaiteront investir davantage afin d’élever la qualité des soins. Quelle que soit la combinaison des mesures retenue, les résultats du Projet sur la santé constituent une source précieuse de faits, de données et d’observations, rassemblés à partir de l’examen de différents systèmes de santé. Ils servent de référence pour déterminer ce qui fonctionne le mieux dans chaque situation.Il reste encore beaucoup à découvrir, qu’il s’agisse des progrès en matière de technologie médicale, de traitement de certaines maladies ou pour assurer l’offre de personnel à long terme. Les travaux menés dans le cadre du Projet de l’OCDE sur la santé ont permis d’analyser plusieurs de ces problèmes, d’en évaluer l’ampleur et de proposer certaines réponses. À l’instar de la réforme des soins de santé, il s’agit d’un processus de longue haleine exigeant la prise en compte de nombreuses questions. Il importe donc de recueillir plus de données et de trouver le temps de réfléchir et de débattre. Nos concitoyens l’exigent à juste titre. Après tout, il ne s’agit pas seulement de leur argent, mais de leur vie.© L’Observateur de l’OCDE, N°243, Mai 2004


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