La santé, pierre angulaire du développement

Jean Lennock et Dag Ehrenpreis, Direction de la coopération pour le développement de l’OCDE
Direction de la coopération pour le développement

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Il est, désormais, reconnu qu’un mauvais état de santé et la maladie font obstacle à la croissance économique des pays en développement. Des politiques favorables aux populations pauvres doivent être mises en place pour remédier à ce problème, via le Programme de Doha entre autres.

Mieux vaut être pauvre et bien portant que riche et malade. Pour comprendre ce vieil adage, le mieux est de se pencher sur les liens entre la santé et la pauvreté dans les pays en développement. De fait, une bonne santé constitue un préalable indispensable au recul de la pauvreté car elle permet d'élever les niveaux de productivité, d'instruction et de revenu. En effet, lorsque les citoyens pauvres sont rassurés quant à la santé et à la survie de leurs enfants, ils ont généralement moins d’enfants, de sorte que le revenu de chacun des membres de la famille augmente. Ainsi, la mise en place de programmes destinés à protéger et à améliorer la santé des populations des pays en développement, qui vivent sous le seuil de pauvreté ou juste au-dessus, contribuerait grandement à réduire la pauvreté dans le monde.Les récentes recherches sur les déterminants de la croissance dans les pays en développement ont fortement confirmé les liens entre la santé et le recul de la pauvreté. Conséquence : la santé occupe, aujourd’hui, un rang plus élevé que jamais sur l’échelle des priorités internationales. Pour expliquer cette évolution, on peut invoquer les efforts déployés en vue de relancer la croissance économique, ou encore, la bataille menée contre le VIH/sida. Mais d’autres facteurs interviennent également. En effet, comparativement à leurs concitoyens, les pauvres souffrent de taux de mortalité maternelle et infantile supérieurs ; ils sont aussi plus affectés par la maladie et ont moins facilement accès aux soins de santé et aux dispositifs de protection sociale. Et, pour compléter le tableau, il faut encore rappeler que les disparités entre hommes et femmes contribuent à affaiblir un peu plus la santé des femmes et des jeunes filles pauvres.Lorsqu’un pauvre tombe malade ou se blesse, toute la famille risque de se trouver piégée dans un cercle vicieux : en même temps qu’elle est privée d’une source de revenus, elle doit s’acquitter de frais élevés pour les soins médicaux. Pour remédier à cette situation, la communauté internationale a adopté, parmi ses Objectifs du millénaire pour le développement (OMD), trois objectifs touchant à la santé. D’ici 2015, elle entend réduire la mortalité infantile, les décès maternels ainsi que la propagation du VIH/sida, de la malaria et de la tuberculose. Si ces objectifs étaient atteints, la réalisation des autres OMD – en particulier l’élimination de la pauvreté et de la faim, l’universalisation de l’enseignement primaire et l’accroissement du rôle des femmes – qui dépendent grandement de l’état de santé serait favorisée.Afin de relever ce défi, les pays en développement doivent adopter, avec le concours des pays membres de l’OCDE et de leurs organismes d’aide, une approche de la santé favorable aux pauvres. Comme la dénomination l’indique cette approche doit viser à promouvoir, protéger et améliorer la santé des populations en situation de pauvreté. Elle suppose donc une action ciblée sur les maladies qui frappent de façon disproportionnée cette catégorie de la population. Parmi ces maladies figurent, notamment, la malaria, à l’origine d’un million de décès prématurés chaque année, ainsi que le VIH/sida dont souffrent 42 millions de personnes dans le monde. Quant aux maladies liées au tabac, elles provoquent chaque année quatre millions de décès supplémentaires qui pourraient être évités, dont la moitié dans les pays développés.Par ailleurs, la malnutrition et la qualité des aliments ont des incidences évidentes sur la santé. Les autorités sanitaires devraient donc s’en préoccuper, tout comme des accidents mortels de la route. Bien que ces derniers sont rarement considérés comme un problème de santé publique, ils provoquent la mort d’un million de personnes tous les ans, dans les pays en développement. La pollution de l’air intérieur provoquée par l’utilisation d’un combustible bon marché, la biomasse, pour le chauffage et la cuisine constitue un autre fléau, qui tue deux millions de personnes par an, dont une majorité de femmes et d’enfants. Les ministères de la santé ne pouvant, à eux seuls, régler ces problèmes, une coordination avec plusieurs autres ministères (notamment ceux des transports, de l’éducation et de l’énergie) s’impose. C’est ce que proposent justement les approches de la santé favorables aux pauvres.Parmi les nombreux obstacles auxquels se heurte la mise en œuvre effective de telles politiques, il en est un, majeur, que l’on ne peut ignorer, à savoir l’insuffisance des ressources allouées à la santé. Alors que dans les pays à haut revenu, les dépenses de santé avoisinent les US$2 000 en moyenne, par habitant et par an, elles n’atteignent que US$11 dans les pays les moins avancés. Or, le coût des services et installations requis pour satisfaire les besoins sanitaires de base des pauvres varierait, d’après les estimations, entre US$30 et US$40 par habitant. Sans les ressources nécessaires pour acheter des vaccins et des médicaments, construire des établissements sanitaires, les équiper et les doter du personnel voulu, il sera impossible d’atteindre les OMD fixés dans le domaine de la santé.S’il est clair qu’une augmentation de ressources s’impose, comment y arriver ? Tout d’abord, la plupart des pays en développement pourraient augmenter dans une certaine mesure le budget affecté à la santé. D’ailleurs, plusieurs d’entre eux – dont le Bangladesh, le Ghana et l’Ouganda – sont parvenus à relever le niveau par habitant de cette catégorie de dépenses publiques au cours des cinq dernières années, même s’il demeure insuffisant en termes absolus. Cet effort public accru devrait s’accompagner d’une gestion judicieuse car, dans de nombreux pays en développement, les fonds sont aujourd’hui principalement affectés aux services spécialisés, au détriment des services de soins de base et des hôpitaux locaux.Cela dit, sauf quelques exceptions, les pays pauvres ne pourront mobiliser un volume suffisant de ressources domestiques supplémentaires pour satisfaire les besoins de santé. Des apports extérieurs sont donc indispensables pour combler le déficit. Il est, certes, possible de faire davantage appel au secteur privé et aux organisations caritatives. Mais, il faut aussi que les gouvernements des pays membres de l’OCDE accroissent leur aide au développement des programmes de santé, conformément à leurs engagements en matière d’OMD. En effet, si le volume global de l’aide destinée au secteur de la santé a progressé depuis 1996, le niveau de l’aide multilatérale a, pour sa part, fléchi. C’est, notamment, le cas de la contribution de l’Association internationale de développement (AID) de la Banque mondiale.En outre, si l’aide émanant des pays membres du Comité d’aide au développement (CAD) a globalement augmenté, l’évolution est loin d’être uniforme. Certains pays – tels l’Australie, les États-Unis ou le Royaume-Uni – se sont impliqués davantage ces dernières années. Par contre, l’aide octroyée par certains grands donateurs, comme la France ou le Japon, a diminué, mais en référence à des niveaux historiquement élevés. Il convient donc manifestement de renforcer les efforts.Comme il est très peu probable que le secteur public puisse assurer, à lui seul, l’intégralité des services de santé, il semble inévitable, et crucial, d’associer le secteur privé au financement et à la prestation des soins. Les avis diffèrent quant à la répartition idéale des rôles entre les secteurs public et privé. Mais dans la pratique, les citoyens pauvres des pays en développement ont déjà largement recours aux services de santé privés. Ils achètent leurs médicaments auprès de pharmaciens ou de vendeurs itinérants ; ils recourent aux services fournis par des associations communautaires, des ONG ou encore des prestataires qui poursuivent des buts lucratifs. Outre la faible qualité des services publics, cette évolution s’explique par les difficultés rencontrées pour se rendre dans des cliniques éloignées, souvent inadéquates, et pour s’acquitter des frais, officiels ou non. L’instauration de partenariats soigneusement supervisés avec le secteur privé apparaît donc indispensable pour assurer la réalisation des objectifs de santé des pays en développement. Dans le cadre de ces partenariats, il est possible de sous-traiter certains services à des ONG, en particulier dans les zones reculées, ou encore d’agir en vue d’améliorer la qualité des services fournis par le secteur commercial.Dans ce cas également, quelle que soit la formule retenue, elle doit traduire un souci des besoins des pauvres. Ces derniers doivent pouvoir accéder aux installations sanitaires et y avoir recours, sans risque d’appauvrissement supplémentaire. Lorsqu’un règlement immédiat des soins est exigé, l’expérience montre que cela a pour effet de décourager les pauvres de se faire soigner, même s’ils sont remboursés par la suite. Pour protéger au mieux cette catégorie de citoyens, il faudrait mettre en place des systèmes encourageant le prépaiement ou la mutualisation des risques à travers un dispositif d’assurance, le régime fiscal ou des mesures d’aide. Le souci de promouvoir les OMD dans le domaine de la santé implique l’instauration d’une relation durable entre les utilisateurs des soins, les pays en développement et les organismes d’aide. Dans le cadre d’une approche de la santé favorable aux pauvres, les organismes d’aide doivent adhérer au programme public gouvernemental et contribuer à son développement par l’adoption de procédures communes de gestion, de mise en œuvre et, à divers degrés, de financement.Une approche de la santé favorable aux pauvres se caractérise, en tout premier lieu, par son caractère global. Cela signifie qu’elle ne se limite pas aux interventions et aux politiques nationales. Elle tient également compte de l’impact des politiques et des évolutions internationales, en particulier de la mondialisation, phénomène qui exerce une influence mitigée sur la santé des pauvres. Si la mondialisation facilite la propagation des maladies au-delà des frontières nationales, comme le montre la récente épidémie de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), elle permet aussi de développer des moyens nouveaux pour les prévenir, les traiter et les circonscrire.Les organismes d’aide et les gouvernements des pays en développement pourraient collaborer, au plan international, en promouvant la production de biens publics mondiaux dans le domaine de la santé. Il s’agit de produits et services dont l’offre par le marché est déficiente et dont la mise à disposition nécessite, en conséquence, une action publique à l’échelle mondiale. La recherche médicale en est un bon exemple. Moins de 10 % des financements globaux alloués à la recherche médicale dans le monde sont consacrés à des maladies ou à des états responsables de 90 % de la charge de morbidité globale. Et, s’agissant des problèmes de santé des pays et des populations pauvres, le taux tombe bien en deçà de 10 %. À moins d’accorder plus de ressources aux initiatives internationales qui visent à combler ce déficit de recherche, il est probable que l’on ne pourra pas maîtriser une maladie comme le trachome, qui touche 145 millions de personnes et peut entraîner une cécité irréversible. Les moyens financiers supplémentaires mis à la disposition des organismes d’aide pourraient servir, dans le cas du trachome, à développer de nouveaux médicaments et vaccins et à mieux connaître, donc mieux soigner, cette maladie.La santé publique occupe une grande place dans le Programme de Doha pour le développement. En novembre 2001, la quatrième conférence ministérielle de l’OMC a reconnu la gravité des problèmes de santé publique auxquels sont confrontés les pays en développement. Elle a notamment souligné « La nécessité que l’Accord de l’OMC sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (Accord sur les ADPIC) fasse partie de l’action nationale et internationale plus large visant à résoudre ces problèmes ».La protection de la propriété intellectuelle, notamment par le brevet, est supposée constituer une incitation au développement de nouveaux médicaments. En vertu de l’Accord sur les ADPIC, les membres de l’OMC doivent protéger les inventions de produits et de procédés, et ce dans la plupart des domaines technologiques. Toutefois, cet Accord admet une certaine souplesse dans l’application des droits de brevet lorsqu’une situation d’urgence en matière de santé publique survient, par exemple, en autorisant l’octroi de licences obligatoires. Si un gouvernement se trouvait confronté à une crise de santé publique (épidémie de malaria ou de VIH/sida), il pourrait légalement, en faisant jouer les clauses de licence obligatoire, autoriser la production de produits ou l’utilisation de procédés protégés par un brevet sans le consentement du propriétaire. Cependant, comme cela a été reconnu à Doha, tous les pays ne disposent pas des capacités de fabrication nécessaires à la production des médicaments, ce qui rend les clauses de licence obligatoire inopérantes dans certains cas. Les débats se poursuivent à l’OMC afin de régler le problème.Il est d’autant plus urgent de trouver une solution que cette dernière pourrait servir d’exemple. En effet, si les décideurs politiques, tels que ceux impliqués dans le processus de Doha, parvenaient à résoudre les questions liant la santé, le commerce et la pauvreté, cela permettrait de renforcer la cohérence et l’efficacité de l’ensemble des politiques qui affectent la santé.Références:OCDE/OMS (2003), Lignes directrices et ouvrages de référence du CAD : Pauvreté et santé, Paris.OMS/OMC (2002), WTO Agreement and Public Health, un rapport conjoint de l’OMS et l’OMC, disponible surBanque mondiale (2002), World Development Indicators, Banque mondiale, Washington


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