Le modèle néerlandais

Dans un contexte où les professionnels et les établissements de santé ont à définir leurs propres systèmes de qualité, la mise en place d’un cadre qualitatif cohérent pour l’ensemble des Pays-Bas se révèle plus difficile que prévu.

Un rapport établi en 2000 par l’Organisation mondiale de la santé classe les Pays-Bas au 17ème rang mondial pour la qualité de ses services de santé. L’OCDE a elle aussi minutieusement examiné le système de santé néerlandais, et plusieurs rapports comparant la situation néerlandaise à celle d’autres pays ont également été réalisés aux Pays-Bas. Tous ont suscité de vifs débats dans la presse néerlandaise et dans les milieux universitaires.Le processus d’évaluation comparatif a sans aucun doute inscrit la question des indicateurs de performance des systèmes de santé sur l’agenda politique néerlandais. Toutefois, les indicateurs utilisés dans ces études, comme l’espérance de vie corrigée de l’incapacité ou encore l’équité dans les contributions financières, ne permettent pas de rendre compte des problèmes aigus auxquels est confronté le système de santé néerlandais, tels que les délais d’attente et les pénuries de personnel. Autrement dit, ces indicateurs internationaux, certes très intéressants, n’ont pas de liens forts avec la politique nationale de santé ni avec le cadre décisionnel néerlandais.Un effort devrait être fait pour combler ces lacunes, car les Pays-Bas sont en retard sur des pays comme les États-Unis, le Canada et l’Australie quant à l’établissement de tels indicateurs. L’une des raisons est que les Pays-Bas ont adopté des démarches différentes pour la surveillance de leur système de santé, qui lui peut être qualifié de système autorégulateur où public et privé sont étroitement liés.Après une décennie de planification portant notamment sur le personnel de santé et sur les budgets, la politique de santé s’est orientée, dans la deuxième moitié des années 1980, vers un marché réglementé, en mettant l’accent sur la qualité des soins. Dès 1989 s’est tenue la première Conférence nationale sur la qualité des soins de santé, au cours de laquelle il a été décidé que les professionnels de santé – médecins, infirmières et autres personnels – et les établissements de soins tels que les hôpitaux et les centres de long séjour devraient chacun mettre au point leur propre « système de qualité ». Il s’agissait pour tous d’améliorer la qualité mais aussi la responsabilité vis à vis de l’extérieur. Il a alors été convenu que les associations de malades et les bailleurs de fonds (communes, assureurs publics et privés) participeraient à la conception des systèmes de qualité ; et que, de son côté, l’État en contrôlerait l’application à travers l’inspection de la santé.Une loi dans ce sens a été votée en 1991, et depuis, de nombreuses mesures ont été prises pour assurer l’application des mécanismes de contrôle de qualité déjà existants, ou pour en introduire de nouveaux. L’effort réalisé pour mettre en place des systèmes de qualité chez les professionnels répond à des pressions aussi bien internes qu’externes. Il comprend des programmes structurés de formation, l’homologation de cours, et l’introduction (dès 1989) pour les professions médicales d’une obligation de renouvellement du permis d’exercer. Il prévoit également la mise en place de programmes de directives nationales sur les bonnes pratiques cliniques à l’intention des médecins spécialistes, des médecins généralistes et des professions paramédicales, ainsi que des programmes d’audit et d’examen par ses pairs, applicables aussi aux médecins des établissements de long séjour et aux spécialistes de médecine sociale. Il prévoit enfin que les sociétés scientifiques établissent des systèmes d’enregistrement des données cliniques.D’autre part, les établissements de soins ont été plus actifs dans l’application de nouveaux systèmes, tels que le modèle de la Fondation européenne pour la qualité (EFQM), le modèle de l’Organisation internationale de normalisation (ISO) ou encore le modèle nord-américain d’Accréditation. En 2000, les deux tiers des établissements de soins étaient engagés dans des opérations d’amélioration de la qualité et un tiers se préparait à mettre en oeuvre un système de qualité complet et cohérent.En 2000, une conférence sur la qualité a approuvé le principe de l’autorégulation, tout en constatant que cela risquait de créer un clivage entre les professionnels de la santé et les établissements de soins au lieu de permettre une intégration plus grande du système de soins. La législation et les structures de financement actuelles renforcent ce clivage en considérant la prévention, la cure et les soins de longue durée comme des catégories séparées. Or, la nécessité d’une intégration des soins est tout à fait reconnue. Le système de santé des Pays-Bas est financé par une combinaison de régimes d’assurance privés et publics : les régimes publics sont régis par la loi relative aux fonds d’assurance maladie (ZWF) qui couvre l’essentiel du secteur curatif (par exemple, les services hospitaliers, les médecins) et les ordonnances de médicaments, et par la loi relative aux dépenses médicales accidentelles (AWBZ) qui couvre l’essentiel des soins de longue durée (par exemple établissements de long séjour, maisons de retraite, soins à domicile). Des propositions sont actuellement formulées pour fusionner les deux dispositifs en un système unique d’assurance de base couvrant à la fois les traitements curatifs et les soins de longue durée.Pour assurer un suivi fondé sur des indicateurs de performance, l’un des principaux défis sera désormais de relier de façon significative les données de santé publique aux données de performance des différents services. Il faudra tout d’abord que les services et les professionnels de la santé prennent mieux en compte les intérêts de la communauté. Mais ce sera difficile à réaliser dans le cadre du système d’autorégulation où les contextes financiers et législatifs ne les y incitent pas, au contraire. Il faut donc que les gouvernements définissent les objectifs d’ensemble du système de santé, prennent des mesures pour assurer sa cohérence et veillent à ce que celui-ci fonctionne dans une perspective d’intérêt général et non dans l’intérêt des prestataires de services. Le rapprochement des données de santé publique et des données de performance des services et des professions de santé soulève plusieurs questions : par exemple, offrons-nous à notre population la combinaison optimale de services ? Et ces services sont-ils fournis effectivement et de façon efficace en tenant compte des souhaits des malades ?Nous devons mettre au point pour les établissements de soins et les professionnels de la santé des indicateurs de performance qui s’inscrivent dans une perspective globale de santé publique. Ces indicateurs nationaux doivent s’insérer dans le cadre d’un système de qualité. En d’autres termes, pour qu’ils présentent un intérêt pour les décideurs et les gestionnaires, il faut qu’ils fassent partie intégrante d’un système de qualité qui couvre l’ensemble du système de santé. Le Rapport 2000 de l’OMS a aidé les Pays-Bas à réorienter leur système de santé. Le moment est venu de passer à l’étape suivante et d’élaborer un cadre national de performance qui facilite la prise de décisions politiques.RéférencesCasparie, A.F., Sluijs, E.M., Wagner, C., de Bakker, D.H., « Quality systems in Dutch Health Care Institutions », Health Policy, December 1997.Klazinga, N., Lombarts, K., Van Everdingen, J., « Quality Management in Medical Specialties: the use of channels and dikes in improving health care in The Netherlands », Jt Comm J Qual Improv, May 1998. Sluijs, E.M., Wagner, C., « Kwaliteitssystemen in zorginstellingen », Stand van zaken in 2000, Utrecht: Nivel, 2000.« Health Systems: Improving Performance », World Health Report 2000, Geneva, WHO, 2000.


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