Assurance privée, santé publique

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La santé s’apparente par définition à un service public, même si son financement est assuré largement par des régimes d’assurance privée. Il convient, alors, de trouver le point d’équilibre entre la part de couverture publique et privée afin de le consigner par voie de réglementation.

La formule « assurance santé privée » appelle des réactions contrastées, fonctions des sensibilités politiques et idéologiques. D’aucuns y voient un élément important de la liberté de choix d’accès aux divers types de prestations de services. L’assurance privée aide également les consommateurs à faire face à des frais qui ne sont pas pris en charge par certains régimes publics, couvrant ainsi la totalité des prestations de santé auxquelles les individus ont recours. Cependant, d’autres craignent au sein des milieux gouvernementaux, comme parmi les associations de consommateurs, les prestataires et les organisations diverses, qu’un marché privé ne menace les droits universels d’accès aux services de santé auxquels ils tiennent tant. Il est vrai que certains pays font valoir à cet effet, des expériences de systèmes privés d’assurance peu concluantes, les autres n’ayant tout simplement pas confiance dans le principe même d’un marché privé des soins de santé.Ont-ils raison ? L’OCDE n’est pas partie prenante du débat et se refuse à préconiser un modèle du rôle à jouer par l’assurance privée dans un système national de santé. Néanmoins, nous sommes particulièrement bien placés, dans ce domaine, pour rassembler et analyser les données ayant trait à l’expérience de nombreux pays membres de l’OCDE afin de permettre aux pouvoirs publics et aux autres prestataires de santé de se déterminer en toute connaissance de cause. Aussi, est-ce l’un des principaux objectifs de cet élément du projet santé de l’OCDE : évaluer et examiner, dans les deux années à venir et pour une plus longue période, le rôle de l’assurance privée dans les pays de l’OCDE, ainsi que l’articulation entre la couverture publique et privée au sein des systèmes de santé. Le but est d’en tirer des enseignements pratiques pour aider les gouvernements et les décideurs à instaurer un marché de l’assurance santé efficient, équitable et réglementé efficacement.À ce titre, quelques observations s’imposent. Pour l’essentiel, force est de constater que l’instauration d’une assurance de santé privée appelle une réglementation. Dans cette perspective, le projet s’efforcera de recenser les diverses réglementations en vigueur particulièrement efficaces.Cependant, le rôle de l’assurance santé privée est variable selon les pays, aussi est-il difficile de dégager une « tendance » unique à cet égard. La seule certitude tient au fait que dans de nombreux pays, l’assurance privée va dans les années à venir jouer un certain rôle dans le financement des systèmes de santé, touchant des pays au sein desquels elle est relativement peu présente.Prenons le cas de la Pologne. En 1999, ce pays a adopté une loi prévoyant l’entrée de l’assurance privée dans son système de santé à compter de 2002, et s’inscrivant dans le cadre de réformes plus vastes. Or, à la fin de l’année 2000, le projet avait déjà du retard dans la mesure où les réformes du système de santé en étaient toujours au stade des débats et la place à attribuer à l’assurance privée ne faisait pas l’unanimité.En Turquie, le système actuel reposant majoritairement sur une gamme d’institutions publiques, n’assure pas une couverture maladie universelle, et par conséquent 30 % de la population ne sont pas assurés. Il est loisible de s’interroger sur le rôle à jouer par l’assurance privée afin de combler cette lacune.Le débat reste entier même dans les pays où l’assurance privée est plus répandue. L’Australie, par exemple, possède un système d’assurance publique universelle et la couverture par une assurance privée est possible seulement à l’égard des prestations qui ne sont pas financées par le régime public Medicare. Il n’en demeure pas moins qu’une part importante du financement global de la santé – environ un tiers selon des estimations – provient du secteur privé.D’ailleurs, depuis 1995, la mise en oeuvre de trois grandes réformes relatives à des aspects divers du marché de l’assurance santé privée a permis la conclusion de contrats sélectifs. C’est-à-dire la possibilité pour les organismes d’assurance de santé de passer des contrats sélectifs avec les hôpitaux et les médecins, mais également l’octroi de subventions étatiques au moyen d’un abattement de 30 % en faveur de l’assurance santé privée, et enfin l’abandon de la tarification purement commune – à savoir la réglementation interdisant toute modification des primes d’assurance en fonction de l’âge, du sexe ou de l’état de santé – au profit d’une tarification commune modifiée, dénommée également « tarification commune à vie ». Son but est d’inciter les individus à contracter, dès leur plus jeune âge, une assurance privée.Aux États-Unis, des chiffres officiels récents situent la part du financement privé à 55 % des dépenses de santé. Un des débats suivis, ayant trait à la politique de santé se rapporte à la manière d’intégrer les prestations des plans de santé privés dans Medicare, le régime de santé fédéral qui couvre les personnes de 65 ans et plus, atteintes de handicaps. Une loi, adoptée en 1997, a élargi les possibilités pour les personnes bénéficiaires du régime Medicare, de passer par l’intermédiaire d’assureurs privés susceptibles de leur offrir parfois des prestations supplémentaires, comme la couverture complémentaire concernant les médicaments prescrits sur ordonnance. Cependant, cette modification a posé un problème d’ordre pratique dans la mesure où les organismes d’assurance privée ont considéré les niveaux de remboursement insuffisants. D’ailleurs, certains d’entre eux ont cessé d’offrir ce type de couverture. Autrement dit, le rôle important de l’assurance privée dans le système de santé aux États-Unis, laisse des questions en suspens au niveau des gouvernements des États et du gouvernement fédéral.De la même manière, la Suisse a connu de récents changements concernant sa couverture de santé privée. Une loi de 1996, assujettissant l’ensemble de la population au régime minimum d’assurance obligatoire a entraîné des modifications sur le marché de la couverture complémentaire volontaire. La couverture du régime minimum peut être offerte aussi bien par les caisses maladie que par des assureurs privés (encore qu’aucun assureur privé n’ait proposé cette forme de couverture). Dans cette hypothèse, les caisses maladie et les assureurs privés sont tous deux soumis aux dispositions de la loi sur l’assurance maladie et au contrôle de l’Office fédéral des assurances sociales. Depuis cette loi, et en rupture avec la précédente situation, les primes d’assurance maladie complémentaire, et volontaire, perçues par les caisses maladie, sont désormais calculées en fonction des risques et par conséquent varient selon l’âge et le sexe (à l’instar du régime en vigueur chez les assureurs privés), contrairement aux primes du régime minimum d’assurance obligatoire. Ces changements ont amené à s’interroger sur la meilleure manière d’assurer l’accès de tous à une couverture complémentaire. L’assurance complémentaire ne fait actuellement l’objet d’aucune disposition particulière de la loi relative à l’assurance maladie. Cependant, des discussions sont en cours d’après l’étude de propositions portant sur la création de primes d’assurance complémentaire volontaire indépendantes du sexe, calculées pourtant en fonction de l’âge au moment de l’adhésion.Lorsqu’il s’agit de faire le point sur ces différents éléments, apparaissent quelques questions délicates. Il est loisible de se demander quelle est l’efficacité des pratiques en vigueur, et à quels grands principes sociaux, économiques, financiers et réglementaires un système public/privé de financement et de gestion des soins de santé doit-il se conformer ? Ou bien, comment évaluer les régimes d’assurance santé privée – en particulier leur sécurité financière, leur acceptabilité sociale, les choix individuels, l’évaluation des risques aussi bien dans le domaine financier que dans celui de la gestion de la santé – et comment peuvent-ils compléter au mieux les régimes publics ?Reste à déterminer l’équilibre adéquat entre l’assurance publique et privée, obligatoire et volontaire. L’équité commande d’éviter la création d’un système à deux vitesses. Cependant, l’efficience du système passe par l’utilisation optimale des ressources excluant tout comportement immoral, notamment lorsqu’il est question d’inciter les intéressés à contracter seulement en cas de besoins.De même, l’assurance santé privée doit s’inscrire dans le cadre d’une réglementation appropriée incluant certaines éléments tels que la concurrence, l’accès à l’information, la protection des consommateurs, la transférabilité – c’est-à-dire la possibilité de changer de police d’assurance ou d’assureur sans encourir de pénalités – etc...Le travail de l’OCDE dans ces différents domaines se poursuit. Son efficacité est fonction de l’effort collectif de tous les experts des pays membres.© L’Observateur de l’OCDE, Nº229, Novembre 2001


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