Améliorer la qualité des soins

De plus en plus, les patients veulent avoir non seulement la qualité des soins, mais aussi le choix. Or, pour pouvoir choisir en connaissance de cause, ils ont besoin de pouvoir comparer les mérites des différents hôpitaux ou médecins. Ce pouvoir de l’usager aide les hôpitaux à améliorer leurs performances, comme le montre une société britannique, Dr Foster.

C’est Florence Nightingale qui a établi en 1859 les premiers tableaux de performance hospitalière. Les manuels d’histoire tendent à le passer sous silence mais la réformatrice victorienne a réalisé sa meilleure oeuvre loin des champs de bataille de Crimée. C’est en effet elle qui a conçu l’architecture de l’hôpital moderne britannique (et probablement européen) – et surtout, a pensé des moyens d’en mesurer la performance.« Il peut paraître étrange de déclarer que la toute première obligation d’un hôpital est de ne pas nuire aux malades », écrit-elle dans Notes on Hospitals (Notes au sujet des hôpitaux). Florence Nightingale démontre que la mortalité élevée qui sévissait alors dans tous les grands hôpitaux n’était pas inéluctable. Jusqu’à ces tous derniers temps, l’idée que l’hôpital (ou plus généralement la profession médicale) doit être comptable de sa performance vis-à-vis de l’usager final était généralement restée lettre morte. Quelques rares chercheurs universitaires soutenaient que les services de santé pouvaient – et devaient – être soumis à la comparaison. Sans examen critique, il y a peu de chances d’assurer une qualité de soins constante.A bien des égards, il semble que le gouvernement britannique actuel soit extrêmement déterminé dans ses réformes du service de santé, axées sur une volonté très nette de transparence vis-à-vis du public. Mais l’usager ne se fie plus aux publications officielles et exige de plus en plus d’être informé sur les performances du service de santé par des sources indépendantes qui fassent autorité.Une enquête indépendante menée cette année sur le taux élevé de mortalité observé à la Bristol Royal Infirmary chez les enfants ayant subi une chirurgie cardiaque complexe a marqué un tournant. Elle a montré clairement la nécessité d’une meilleure information assurée par des autorités indépendantes.La société Dr Foster (nom tiré d’une célèbre comptine anglaise) a été créée pour répondre à cette demande croissante du public. C’est une société privée indépendante, à laquelle adhèrent le Département de la santé, les organisations professionnelles et les associations de patients, et qui fournit des informations autorisées sur les services et les normes des hôpitaux et autres prestataires de soins au Royaume-Uni et en Irlande.Elle travaille avec des universitaires de premier plan (notamment Sir Brian Jarman, l’un des généralistes et professeurs de médecine les plus reconnus en Grande-Bretagne) à la mise au point d’indicateurs permettant au public de tirer le meilleur parti des services de santé britanniques. Elle publie des guides – Hospital Guide, Birth Guide, Consultant Guide, Family Doctor Guide etc... – à l’intention du public le plus large, en partenariat avec les médias.Des extraits de ces guides sont publiés par la presse nationale et locale dans des suppléments spéciaux. Les guides eux-mêmes sont publiés sous forme d’ouvrages imprimés et sur Internet, et seront bientôt disponibles également sous forme de brochures dans les supermarchés. C’est là une initiative excellente qui a montré qu’on pouvait publier des informations comparatives sur les performances sous une forme accessible et utile au grand public.Le premier guide des établissements hospitaliers est un bon exemple de la façon dont Dr Foster travaille. Il permet aux patients de se renseigner dans le détail sur la qualité des soins hospitaliers. Pour l’instant, il ne couvre que les services de soins aigus des hôpitaux généraux, mais des guides comparatifs sont en préparation pour les établissements de santé mentale, les maternités, les centres de long séjour et les centres de soins primaires. Les patients peuvent y trouver l’hôpital de leur choix et s’informer sur ce qu’il offre. Le but est de leur donner une évaluation loyale. Le guide peut par exemple souligner qu’un hôpital souffre d’une pénurie de personnel, mais est néanmoins efficient pour le traitement des patients victimes d’un accident vasculaire cérébral.Tout le monde ne voyait pas d’un bon oeil des comparaisons indépendantes. Me trouvant un jour face à huit ou neuf fonctionnaires, je me suis fait dire que le Service national de santé ne voulait pas « laver son linge sale en public » et que « certaines choses doivent se traiter en interne ».Mais les gens réellement influents ont une opinion différente. Un certain nombre ont adhéré au Comité d’éthique qui supervise la publication des guides Dr Foster. C’est le cas notamment de Sir Donald Irvine, Président du General Medical Council. Un autre ancien membre de ce comité, Sir George Alberti, Président du Royal College of Physicians, a comparé la révolution de l’information à laquelle est confronté aujourd’hui le Service de santé britannique à celle à laquelle a été confronté le clergé du Moyen-Age lorsque la Bible a été pour la première fois traduite en anglais. Il ne faut pas avoir peur de la transparence, au contraire. Elle permet d’améliorer les services et de renforcer la confiance entre le médecin et le patient. Mesurer les performances des établissements hospitaliers est de l’intérêt de tous.Lors de la création de Dr Foster, notre attention a été attirée par la publication depuis 10 ans de données détaillées par chirurgien sur la chirurgie cardiaque dans l’État de New York – et le fait que cela avait fait baisser de plus de 40 % les taux de mortalité dans certains hôpitaux. « Les médecins et les hôpitaux ne voulaient pas se montrer moins bons que leurs collègues d’autres institutions » conclut Arthur Levin, Administrateur du Center for Medical Consumers aux États-Unis. Que la publication des informations sur les performances soit si efficace pour améliorer les normes paraît représenter un avantage incontestable.L’établissement d’indicateurs indépendants est une partie du processus ; mais il faut aussi savoir qu’il est important d’éduquer les consommateurs de façon qu’ils puissent les comprendre. Dr Foster consacre beaucoup de temps à communiquer par différents médias pour rendre ses indicateurs accessibles aux usagers – et utiles. Nous avons constaté que très peu de gens savent qu’ils ont le droit de choisir leur prestataire de soins. Nous avons également découvert que lorsqu’ils en sont informés, ils en font usage. Nous en avons vu un exemple frappant après la publication de notre Birth Guide à l’été 2001. On a vu un nombre notable de femmes en fin de grossesse quitter un hôpital de soins aigus (connu pour son manque de personnel) pour des maternités conduites par des sages-femmes. L’hôpital de soins aigus fait maintenant le maximum pour améliorer la situation de ses effectifs.Les données de Dr Foster confirment nettement l’idée qu’il y a une variation inacceptable des normes de fonctionnement des hôpitaux et autres services de santé au Royaume-Uni. Aider les usagers à faire des choix mieux fondés est un bon moyen (peut-être le meilleur) d’éliminer ces défauts.Les gens ne sont pas stupides et ni les médecins ni les pouvoirs publics n’ont le droit de les traiter comme tels.Ce que montrent aussi les données, c’est que le service de santé britannique est de plus en plus efficace – les taux de mortalité ajustés baissent d’une année sur l’autre de 2,5 %. Mais, pour l’instant, la perception du public est focalisée sur la variabilité des normes entre prestataires de soins.Trouver le moyen de faire en sorte qu’il perçoive ce qui va bien et pas seulement ce qui va mal est un impératif politique.Les ministres britanniques de la santé ont toujours soutenu le projet Dr Foster parce que pour eux il est complémentaire de leurs propres initiatives de plus grande implication du public dans le service de santé. Ils publient des indicateurs axés sur la gestion ; les nôtres sont axés sur les patients. Il y a des coopérations entre le secteur privé et le secteur public qui peuvent être efficaces pour améliorer la prestation des soins de santé. Ceci en est une. Dr Foster a déjà été contacté par plusieurs gouvernements de l’OCDE pour étudier la possibilité d’exporter son modèle.On me demande souvent quelles sont les conséquences de cette responsabilisation des patients par une information comparative. Si l’on donne aux gens de meilleures informations, ils s’en serviront. Cela veut-il dire qu’ils vont tous déménager pour se rapprocher des meilleurs hôpitaux ou des meilleurs médecins ? Ce n’est pas ce qui s’est passé en Amérique, ni jusqu’ici au Royaume-Uni. En fait, ce n’est pas au patient de changer, mais au service de s’améliorer. Tout ce qui se passe, c’est que les établissements hospitaliers les moins bons s’améliorent. Les usagers apprennent à être plus exigeants vis-à-vis de leurs hôpitaux locaux – et tout le monde en profite. Florence Nightingale aurait probablement été d’accord aussi.© L’Observateur de l’OCDE, Nº229, Novembre 2001


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