Soins de longue durée

un défi complexe

Les soins de longue durée posent un problème particulièrement épineux aux responsables de la santé car ils sont très étroitement associés à d’autres domaines des politiques publiques comme le logement et la sécurité sociale. Pourtant, c’est un secteur de plus en plus important des soins de santé. Des indicateurs de qualité peuvent aider à améliorer la situation.

Qu’entend-on exactement par soins de longue durée ? La définition qu’en a donné l’Institut de médecine de Washington D.C. en 1986 est un bon point de départ : « divers services sociaux et de santé fournis à des individus qui ont besoin d’une aide continuelle en raison d’une incapacité physique ou mentale. Les services peuvent être dispensés dans une institution, à la maison ou dans un centre communal. Ils comprennent aussi bien les services informels rendus par des membres de la famille ou des amis que les services formels assurés par des professionnels ou des organismes ». Cette définition donne quelques pistes sur les raisons pour lesquelles l’intégration complète des soins de longue durée dans le système de sécurité sociale a été difficile.La première raison repose sur les difficultés rencontrées pour déterminer ce qui est de la responsabilité du secteur public et ce qui relève de la sphère privée. De toute évidence, les soins à administrer à une femme âgée, seule, pauvre et dépendante devraient relever du secteur public. Mais si son mari est vivant, ou si elle a de l’argent en banque, a-t-elle encore droit au service public ? En outre, pour la plupart des soins intensifs aux personnes âgées prodigués par des membres de la famille, l’offre de services formels ne risque-t-elle pas d’inciter les familles à cesser leurs soins ?Le coût est évidement une autre source de préoccupation mais la création d’un dispositif de sécurité sociale distinct pour la prise en charge des soins de longue durée pourrait ne pas être aussi coûteuse que certains le craignent. Pour commencer, comparée à l’ensemble des soins de santé, l’affectation de ressources à la prise en charge de longue durée devrait être plus facile parce que les besoins ne changent pas aussi rapidement et que la technologie coûteuse n’y a pas autant d’importance. De plus, les personnes âgées préfèrent souvent être soignées par leur famille ou des amis. Au Japon, lors de la première année d’application du programme d’assurance des soins de longue durée, les dépenses ont été inférieures de plus de 10 % aux prévisions.Les soins de longue durée posent problème aux décideurs, car ils font intervenir les secteurs médical, social et du logement sans que des critères bien définis permettent de distinguer les responsabilités des uns et des autres.Avec le vieillissement mondial de la société, il faudrait repenser le partage des responsabilités public/privé. Il reviendra notamment aux pouvoirs publics d’assurer l’accès équitable à un ensemble standard de services de soins de longue durée et d’en garantir la qualité.Il est donc capital de pouvoir effectuer des mesures. La qualité des soins de longue durée repose sur trois points : l’affection avec laquelle les membres de la famille prodiguent les soins, le confort apporté par l’industrie de services et la compétence professionnelle du personnel. Ce dernier aspect n’a pas reçu toute l’attention qu’il mérite. Il faut savoir que l’état de santé des bénéficiaires de soins de longue durée ne se dégrade pas de façon continue et irréversible. La qualité de vie de ces personnes et de ceux qui s’en occupent de façon informelle peut être améliorée : les accidents (tels que les chutes) supprimés, le déclin ralenti et l’hospitalisation évitée si des soins appropriés sont dispensés.Pour mesurer la compétence professionnelle des personnes qui dispensent les soins, au moins trois séries d’outils sont nécessaires : des moyens d’évaluation fiables et solides, une base de données regroupant les résultats des évaluations et des méthodes statistiques pour évaluer la qualité. Pour la première série d’outils, la mise au point du « Minimum Data Set » (MDS, ensemble minimum de données) aux États-Unis dans les années 1980, représente un progrès considérable pour le contrôle et l’amélioration de la qualité des soins. Il fournit des informations précises sur l’état de santé fonctionnel, cognitif et émotionnel du patient ainsi que sur les soins prodigués dans un cadre institutionnel.Ce système est né du besoin de procéder à une évaluation uniforme et complète s’appuyant sur des critères stricts de fiabilité et de pertinence. Le MDS a été imposé dans pratiquement tous les établissements de soins des États-Unis dès 1991 et dans les hôpitaux/unités de soins complexes continus de l’Ontario à partir de 1996. Il a été traduit et validé dans plus de 20 pays. De plus, son utilisation a amélioré la qualité des soins.Les évaluations MDS ont permis d’élaborer des indicateurs de qualité (IQ) comme ceux qu’ont développé David Zimmerman et al. (Voir références.) Ils portent entre autres sur la fréquence des nouvelles fractures, les symptômes comportementaux et la déficience intellectuelle mais aussi sur des indicateurs tels que la déshydratation, les modifications d’amplitude des mouvements, la perte de poids et le recours aux moyens de contention ou à l’hypnose.Une version Soins à domicile (MDS-HC) et une version Santé mentale (MDS-MH) ont été développées par interRAI, une organisation internationale à but non-lucratif rassemblant des chercheurs et des cliniciens. Ces instruments ont en commun des éléments d’évaluation essentiels de sorte que les soins peuvent être dispensés partout tout en adaptant certains éléments pour répondre aux besoins spécifiques de chaque individu. Par exemple, le MDS-HC comporte des éléments sur le soutien informel, la capacité à effectuer des tâches ménagères, l’adhésion à des programmes de soins etc...Une méthodologie statistique a été mise au point pour contrôler la qualité des établissements de soins sur un territoire donné. Cependant, les comparaisons entre pays posent des problèmes. Et il faut faire des ajustements pour tenir compte des différences d’état de santé entre les patients nouvellement admis ainsi que des différences du rythme de détérioration de l’état de ceux qui sont déjà sur place. Il faut aussi constituer de grandes bases de données. Une étude effectuée à partir de données MDS provenant du Danemark, d’Italie, d’Islande, du Japon et des États-Unis montre qu’aucun pays ne se démarque franchement pour tous les indicateurs utilisés. Et ce même lorsqu’on évalue des sous-groupes de patients et que l’on corrige pour prendre en compte les problèmes de dépendance physique et de déficience intellectuelle.Cinq indicateurs ont été employés pour l’évaluation de la qualité : les chutes de patients au cours du mois précédent, la présence d’escarres, l’incontinence fécale, le recours aux moyens de contention, l’engagement social et les relations avec autrui. Les États-Unis arrivent en tête ou en second pour la fréquence des chutes et le recours à la contention dans tous les sous-groupes évalués, mais ils présentent le plus faible pourcentage de résidents n’ayant pas ou peu d’activité sociale. L’Italie a le taux le plus élevé d’incontinence fécale. En Islande et au Japon les escarres sont quasiment inexistantes. Des indicateurs de qualité plus sophistiqués ont été récemment mis au point pour les soins institutionnels et les soins à domicile. Pour ces derniers, les résultats provisoires des centres médico-sociaux de l’Ontario (Ontario Community Care Access Centres – CCAC) fonctionnant comme guichet unique d’accès aux services sociaux et institutionnels, montrent qu’il y a des différences importantes dans la pratique. Par exemple, les taux de traitement inadéquat de la douleur des usagers de ces centres peuvent s’inscrire dans un rapport de 1 à 2,6. Et presque 47 % des patients sont concernés.La méthodologie utilisée pour évaluer la qualité des soins de longue durée est maintenant au point. Si les mesures de qualité pouvaient se combiner avec le remboursement sur la base de barèmes croisés, le système serait encore plus efficace. Par exemple, la présence d’escarres se traduirait par un relèvement des sommes versées à un établissement en raison du coût plus élevé des soins mais cela devrait aussi entraîner le signalement de cet établissement pour mauvaise qualité de soins. Autrement dit, l’utilisation des données MDS pour contrebalancer certains effets permettrait des évaluations plus précises. De tels systèmes sont utilisés en Ontario et ont été validés en Suède, au Japon, au Royaume-Uni, en Finlande et en Espagne après l’expérience des États-Unis. Medicare utilise MDS pour calculer son prix de journée versé aux établissements de soins.Les décideurs doivent avoir conscience qu’il faut un investissement initial pour former des cliniciens capables d’utiliser ces instruments, tout comme des administrateurs chargés d’analyser les bases de données. Les soins de longue durée méritent une plus grande attention et le fossé qui sépare les professionnels de la santé de ceux des services sociaux reste toujours à combler.RéférencesCarpenter, G.I., Hirdes, J.P., Ribbe, M.W., Ikegami, N., Challis, D., Steel, K., Bernabei, R., Fries, B. : « Targeting and quality of nursing home care. A five-nation study », Aging Clinical and Experimental Research 11(2): 83-89, 1999.Ikegami, N., « Population ageing and impact on the organisation, delivery and financing of long-termcare : An innovative approach from Japan », 2001.http://www.chera.ca/program.htmlMorris, J.N., Murphy, K., Nonemaker, S., « Long Term Care Facility Resident Assessment Instrument (RAI) », User’s Manual for Version 2.0, Health Care Financing Administration, 1995.Zimmerman, D., Karon, S., Arling, G., Clark, B., Collins, E., Ross, R., Sainfort, F., « The development and testing of nursing home quality indicators », Health Care Financing Review, 16, 107-128, 1995.Pour un monde solidaire. Le nouvel agenda social, OCDE, 1999.


Données économiques

Courriel gratuit

Recevez les dernières nouvelles de l’OCDE :

Flux Twitter

Abonnez-vous dès maintenant

Pour recevoir notre édition papier par courrier


Edition en ligne
Editions précédentes

Ne manquez pas

  • G20: « Le temps est venu d’accroître les dépenses publiques » (Le Monde)
  • En France, les inégalités salariales se réduisent chaque année. Les salaires des femmes cadres de moins de 30 ans sont « seulement » inférieurs de 5 % à celui des hommes, selon l’Association pour l’emploi des cadres (APEC) dans une étude publiée en mars 2015.Les réseaux féminins ont-ils encore un rôle à jouer dans le monde du travail ? (Le Monde)
  • Pourquoi les fils d’immigrés ne réussissent-ils pas à l’école aussi bien que leurs sœurs? Un article du journal Le Monde.
  • L'intégration rapide des réfugiés est la clé de la croissance économique en Europe, selon le FMI et l'OCDE, présents à Davos, le forum économique mondial qui se déroule du 20 au 23 janvier. Lire l'article du Monde ici.

  • Expliquez-nous... l'OCDE par FranceInfo
  • "Nous avançons à une vitesse d'escargot" sur le climat, estime Ban Ki-moon. Le secrétaire général des Nations Unies confie au journal Le Monde son optimisme sur la conclusion d’un accord international permettant de contenir le réchauffement en cours, en dépit des obstacles.
  • La France est "l'un des pays où l'anxiété en classe est la plus fortement ressentie" explique Eric Charbonnier, analyste à l'OCDE.
  • Après le vote des mesures sociales demandées par l'Union européenne et le FMI, prévu pour le 22 juillet au soir, le gouvernement grec "va reprendre immédiatement les négociations avec les institutions, UE, BCE et FMI, qui doivent durer jusqu'au 20 août au plus tard".
  • Peut-on réduire l'immigration légale? Le député français de l’Yonne Guillaume Larrivé, membre de l'opposition, a proposé que les parlementaires fixent des plafonds d’immigration annuels. Thomas Liebig, spécialiste des migrations internationales à l’OCDE, analyse cette proposition pour le journal La Croix.
  • "Les 40% les plus pauvres, les classes moyennes, manquent de moyens pour investir dans le capital humain", explique à L'Express l'économiste Michael Förster, spécialiste des inégalités à l'OCDE.
  • La lutte contre le travail au noir franchit un nouveau seuil. Selon le bilan 2014 publié par Les Echos, le montant total des redressements imposés par les Urssaf pour « travail dissimulé » s’est élevé à 401 millions d’euros, contre 320 millions l’année précédente.
  • Le Secrétaire général de l’ONU Ban Ki-moon rallie le soutien de l’OCDE: « 2015 est une année des plus cruciales pour l’humanité ».

Articles les plus lus

Blog OECD Insights

NOTE: Les articles signés expriment l’opinion de leurs auteurs
et pas nécessairement celle de l’OCDE ou de ses pays membres.

©Tous droits réservés. OCDE 2016