Être à la hauteur

Comment évaluer les soins de santé ?

Les pays industrialisés consacrent une part importante de leur PIB à la santé. Mais comment peuvent-ils s’assurer que ces ressources sont utilisées à bon escient ? L’un des moyens de le savoir est de recourir aux indicateurs de performance.

Il ne fait aucun doute que les vaccins sont efficaces, et pourtant les estimations de l’OMS montrent que chaque année, dans les pays développés, 20 000 personnes meurent de maladies qui peuvent être prévenues par la vaccination. De multiples études ont été réalisées au fil des ans sans pouvoir démontrer que les antibiotiques peuvent soigner le rhume, et pourtant 40 % à 60 % des médecins continuent d’en prescrire dans ce but. Ce ne sont là que deux exemples du fossé qui sépare le savoir de la pratique dans nos systèmes de santé.Pourquoi ce décalage existe-t-il ? L’un des principaux facteurs est la masse même des connaissances nouvelles. Au milieu des années 1960, une centaine d’articles étaient publiés sur les essais cliniques aléatoires. Dans les années 1990, près de 10 000 articles paraissaient chaque année sur ce sujet, et à l’heure actuelle, presque la moitié (49 %) de l’ensemble de la documentation médicale existante a été publiée au cours des cinq dernières années. On estime par conséquent qu’il s’écoule 15 à 20 ans entre la découverte d’un traitement plus efficace et son introduction dans la pratique courante. Ce décalage touche tous les domaines sans exception, des pathologies cliniques complexes aux affections les plus banales comme le rhume.Parmi les autres problèmes fondamentaux à prendre en compte figurent la complexité des systèmes de santé, la pression croissante qu’exercent les aspirations des malades, le vieillissement de la population et les technologies nouvelles, ainsi que les contraintes qui se posent et la mauvaise répartition des ressources.L’amélioration de l’efficacité des systèmes de santé devient une priorité dans un grand nombre de pays sous l’effet des facteurs économiques qui incitent à l’optimisation des dépenses de santé. En même temps, les faits observés font ressortir de plus en plus l’ampleur des insuffisances qui affectent la qualité des soins. Parallèlement à ce constat, une inquiétude générale se manifeste au sujet de la détérioration des performances. Lors d’une enquête réalisée en 1998 dans cinq pays, plus de la moitié des médecins interrogés au Canada (59 %), aux États-Unis (57 %) et en Nouvelle-Zélande (53 %) ont indiqué une dégradation de leurs moyens de dispenser des soins de qualité au cours des cinq dernières années. Environ 46 % des médecins britanniques et 38 % des médecins australiens ont fait le même constat. Seulement un quart ou moins des médecins interrogés ont déclaré que leurs possibilités d’assurer des soins de qualité s’étaient améliorées durant cette période. Selon une enquête analogue effectuée auprès des infirmières au Canada, en Allemagne, en Écosse, en Angleterre et aux États-Unis en 1998-99, 17 % à 44 % d’entre elles estimaient que la qualité s’était détériorée au cours de l’année écoulée.On ne peut faire abstraction des vues ainsi exprimées en les mettant simplement sur le compte de la mauvaise humeur de cliniciens découragés, étant donné que les réponses des malades vont dans le même sens. Lors de l’enquête de 1998, l’écrasante majorité des usagers ont déclaré que le système de santé de leur pays avait besoin d’être profondément réformé.Un consensus se dessine au sujet des principaux domaines sur lesquels doit porter la mesure des performances : l’efficacité, l’efficience, la capacité d’adaptation et l’équité. Mais une fois défini l’objet de cet exercice, comment faire pour qu’il permette effectivement d’améliorer la qualité ? Les méthodes qui peuvent être employées à cette fin sont légion, mais les données disponibles auxquelles se référer pour en choisir une sont en revanche peu abondantes. Des facteurs tels que les valeurs fondamentales et les modes de financement et d’organisation entrent en jeu. La méthode à retenir dépendra aussi de quel acteur on souhaite modifier le comportement : les prestataires, les organismes professionnels, les usagers ou les gestionnaires. Sans doute n’est-il pas réaliste de vouloir trouver la « méthode optimale », mais la connaissance des approches possibles, de leurs points forts et de leurs limites, ainsi que des enseignements tirés par les pays qui les ont éprouvées, peut aider à faire un choix.Les indicateurs de performance servent à remplir quatre fonctions essentielles : faciliter l’exercice d’un contrôle, permettre aux instances réglementaires d’observer de façon continue les systèmes et services de santé, influer sur le comportement des professionnels et des organismes au niveau tant macro-économique (population) que micro-économique (patients) et définir l’action à mener.La demande de transparence de la part du grand public est forte et chaque pays tente d’y répondre à sa façon. Dans le domaine de la santé, les pays de l’OCDE ont généralement recours à trois formes de contrôle – professionnel, économique et politique – en les alliant de diverses manières mais en faisant appel dans tous les cas jusqu’à un certain point aux indicateurs de performance.D’après le modèle professionnel qui depuis longtemps joue un rôle prépondérant dans la plupart des systèmes de santé, le médecin est considéré comme la clé de voûte de la gestion de la qualité et du respect des normes qui s’y rapportent. Cela est assuré au moyen de l’homologation, de la délivrance des agréments, des autorisations d’exercice et de l’action judiciaire. Cependant, ce modèle est de plus en plus souvent jugé insuffisant lorsqu’il n’est pas associé à l’un des deux autres. Le modèle économique dont le système des États-Unis constitue l’exemple le plus notoire, repose sur l’idée selon laquelle la concurrence peut être un moyen de contrôle. Les régimes d’assurance maladie peuvent influer sur les traitements choisis par les médecins en ne finançant pas certaines pratiques et en encourageant d’autres. On estime en outre que la prise en compte du souci de transparence à travers l’information du grand public a permis d’améliorer les performances dans certains domaines. Par exemple, le taux de prescription de bêtabloquants à la suite d’un infarctus est passé de 62 % en 1996 à 85 % en 1999 après l’instauration d’un système normalisé d’information. Quant au modèle politique, il repose sur le principe selon lequel le citoyen reçoit un bien public, de sorte qu’il incombe à l’État de faire fonction de catalyseur du changement au nom de la population.Les indicateurs objectifs de performance sont utilisés de façon croissante à divers niveaux. Ils peuvent par exemple fortement influer sur l’action gouvernementale. Ainsi, la décision prise par Tony Blair, Premier ministre britannique, d’accroître sensiblement les ressources consacrées au Service national de la santé (NHS) a été en partie déterminée par des données indiquant que son pays affectait à la santé une part plus faible du PIB que la majorité des pays d’Europe du Nord. De même, les États-Unis ont été incités à former davantage de médecins généralistes quand des données ont montré qu’ils formaient davantage de spécialistes que la plupart des pays d’Europe.Il importe de noter que les indicateurs de performance peuvent contribuer à faire clairement ressortir les priorités de l’action gouvernementale. L’Australie possède ainsi, depuis 1996, un système de priorités nationales déterminées pour la santé (à savoir l’asthme, la dépression, le diabète, le cardio-vasculaire et les blessures) qui comporte l’établissement de rapports présentant les meilleures données disponibles dans la plupart des domaines concernés.Après avoir constaté que les demandes d’indemnisation en cours pour des fautes médicales commises dans ses hôpitaux avaient atteint US$ 5,6 milliards, le NHS britannique a décidé d’agir pour réduire les dommages graves en fixant des objectifs consistant, par exemple, à faire baisser de 40 % les erreurs de prescription d’ici à 2005.Pour pouvoir améliorer la qualité, il est essentiel d’aider les professionnels de la santé à pratiquer une médecine fondée sur l’expérience clinique. Intégrés dans les directives cliniques et les outils d’examen par les pairs, les indicateurs de performance sont l’un des moyens les plus couramment utilisés pour remédier au décalage entre savoir et pratique. Mais leur efficacité est limitée lorsqu’ils sont employés seuls pour modifier le comportement des médecins. Le scepticisme est pourtant toujours de mise, comme l’a montré une enquête réalisée il y a peu de temps en Angleterre auprès de plus d’une centaine de médecins.Environ 85 % d’entre eux ont déclaré qu’ils ne tiendraient pas compte des instructions données par le National Institute for Clinical Evidence, organisme récemment créé en vue d’élaborer l’assise clinique et scientifique des directives et protocoles, s’ils les jugeaient erronées. Il y a lieu de penser qu’il peut être utile d’intégrer les directives cliniques dans des systèmes d’aide informatisée. L’analyse montre en effet que les messages-guides produits par ordinateur peuvent permettre d’améliorer les services de prévention et le mode de prescription des médicaments.Le succès de New YorkL’expérience des États-Unis montre que les établissements peuvent eux aussi se servir des données relatives aux performances pour améliorer les méthodes thérapeutiques, déceler les domaines où les résultats sont insuffisants et prendre en compte les préférences des malades ou leurs sujets de plainte. On cite souvent l’exemple de la décision prise par le New York State Health Department, administration de l’État de New York chargée de la santé, de publier les taux de mortalité après pontage aorto-coronarien. Au cours des cinq premières années du programme (1987-1992), le taux de mortalité enregistré à New York a diminué deux fois plus vite que la moyenne nationale. Mais en dépit de cette réussite spectaculaire, peu d’efforts ont été déployés jusqu’à présent pour obtenir des résultats analogues à l’aide de ce procédé, soit pour le pontage aorto-coronarien dans d’autres États, soit pour d’autres types de traitement à New York. Qui plus est, personne ne sait au juste pourquoi cette démarche n’a pas été plus largement adoptée : cela tient-il à un problème de résistance du fait des professionnels, des moyens techniques ou des ressources ?D’aucuns espéraient que, par le biais du mouvement américain dit parfois de consumérisme éclairé, les mécanismes du marché concurrentiel et le choix individuel pourraient être utilisés pour améliorer les performances. Or, selon un article paru dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) en 1999, les malades/usagers mettent très peu à profit les données relatives aux performances pour prendre leurs décisions en matière de santé, et continuent dans une large mesure à se fier au bouche à oreille. Ce phénomène tient sans doute, entre autres, au fait que la majorité des données publiées sur les performances sont très spécialisées et ne présentent aucune utilité pour la plupart des malades, comme les taux de mortalité après pontage aorto-coronarien.Toutefois, le fait d’élaborer ce type de données en les adaptant aux usagers, comme celles qui concernent les taux de réussite des actes et traitements courants, est peut-être le moyen le plus efficace de les mettre à la disposition du grand public.Le renforcement du pouvoir des malades n’est pas seulement « politiquement correct » mais il peut aussi permettre de réduire les coûts et d’améliorer la qualité. Il existe aujourd’hui tout un ensemble d’études qui montrent que des patients mieux informés s’en tirent mieux, choisissent des modalités thérapeutiques moins risquées et évitent les traitements incertains. Voilà qui devrait encore plus nous convaincre que les malades peuvent non seulement faire un usage constructif de données spécialement élaborées pour eux, mais aussi constituer des sources d’information fiables pour l’évaluation des performances.L’autre problème qui se pose est celui des coûts. Étant donné qu’aux États-Unis les employeurs sont les plus gros acquéreurs de soins de santé, ils ont en principe intérêt à acheter des services de santé ou une couverture médicale qui tiennent compte des performances, ainsi que le pouvoir de le faire. Mais dans les faits, le prix l’emporte sur toutes les autres considérations. Deux études qui, ensemble, ont porté sur plus de 1 500 employeurs de toutes les régions des États-Unis ont montré que ceux-ci ne faisaient qu’un usage limité des données sur les performances, là encore, du moins en partie, parce que la façon dont ces données étaient présentées ne leur permettait pas d’en tirer parti.La mesure des performances et l’information sur ce sujet ont de toute évidence fait des progrès spectaculaires au cours des 10 dernières années, mais davantage d’efforts s’imposent pour que des évaluations justes et objectives puissent être effectuées, et ce de façon prévisible et crédible. Les indicateurs de performance, qu’il s’agisse de la longueur des listes d’attente ou du traitement sélectionné pour soigner telle ou telle affection, peuvent servir à éclairer le chemin mais leur emploi se heurte à des problèmes non négligeables.La mesure des performances en est pour l’heure à un stade embryonnaire, et l’on comprend encore mal la façon dont les données obtenues peuvent aider à réaliser des changements, dans quelles conditions et avec quelles conséquences. Des ressources nouvelles seront nécessaires pour développer les moyens requis, surtout dans le domaine des technologies de l’information. Fait très important, les données sur les performances devront présenter un intérêt toujours plus grand afin que l’on puisse cibler des publics divers en fixant des objectifs d’amélioration clairs, mesurables et réalisables.* Cet article est tiré de la communication de Sheila Leatherman pour la conférence organisée par l’OCDE et le Canada sur le thème « Être à la hauteur : mesurer et améliorer la performance des systèmes de santé dans les pays de l’OCDE ».RéférencesBlendon R.J., Schoen C., Donelan K., Osborn R., DesRoches C.M., Scoles K., Davis K., Binns K., Zapert K., « Physicians’ View on Quality of Care: A Five-Country Comparison » Health Affairs, 20(3) mai-juin 2001.Emanuel E.J., Emanuel L.L., « What is Accountability in Health Care? » Annals of Internal Medicine, 124(2) janvier 1996.


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