Dépenses de santé, quel avenir ?

Les dépenses de santé progressent à mesure que croissent les exigences des malades et que se propagent les technologies nouvelles. Cette évolution risque de s’accélérer dans les années à venir par suite de la forte augmentation du nombre de personnes âgées qui se produit dans les pays de l’OCDE sous l’effet du vieillissement de la génération du baby-boom et de l’allongement de la vie. Mais combien va coûter la prise en charge de cette population âgée, et faut-il adapter en conséquence les dépenses publiques de

santé ?

Les dépenses publiques de santé absorbent une part importante du budget de l’État. De plus, on craint qu’elles n’augmentent avec l’accélération du vieillissement de la population des pays de l’OCDE. Déjà, trois quarts des dépenses afférentes aux soins de santé et à la prise en charge de longue durée des personnes âgées sont financés par le secteur public. Les plus de 65 ans représentent 40 % à 50 % des dépenses de santé, et le montant par habitant de plus de 65 ans est trois à cinq fois supérieur à celui par habitant de moins de 65 ans. Dans 10 ans, la génération issue du baby-boom commencera à partir à la retraite. Déterminer exactement le montant des ressources financières supplémentaires nécessaires, qui va les fournir et la meilleure façon de les utiliser, est une tâche aussi complexe qu’urgente.Financièrement, l’enjeu est énorme. Les dépenses globales de santé, y compris la prise en charge de longue durée des personnes âgées, représentent déjà environ 9 % du PIB dans les pays de l’OCDE. Or, on ignore quelles sommes seront disponibles à l’avenir compte tenu du ralentissement prévu de la croissance du PIB, le développement de l’offre de main-d’oeuvre étant plus lent du fait de la diminution progressive des taux de fécondité constaté depuis la fin des années 1960. Si les dépenses de santé se sont maintenues à un niveau moyen d’un peu plus de 8 % du PIB dans 24 pays de l’OCDE pendant la majeure partie de la dernière décennie, la part de la prise en charge à long terme des personnes âgées – qui va de l’aide à domicile aux soins de longue durée en établissement – a augmenté en moyenne de 1 %.Quelle sera la croissance réelle des dépenses ? Il est difficile de répondre à cette question car de nombreux facteurs entrent en jeu et leur influence est assez incertaine. Les études réalisées dans le passé ne fournissent à cet égard que des indications limitées. Les principaux phénomènes susceptibles d’expliquer l’augmentation des coûts jusqu’au début des années 1990 sont, semble-t-il, l’introduction rapide des technologies nouvelles et l’existence de puissants éléments de stimulation de l’offre de services de santé, ainsi qu’une demande plus forte de soins de santé qui tenait elle-même à la progression des revenus et à l’élévation du niveau d’instruction de la population. En outre, le fait que les frais de santé soient pris en charge dans une large mesure par les régimes d’assurance a sans doute eu aussi pour effet d’encourager encore la demande. Cependant, il est difficile d’évaluer précisément l’incidence de chaque facteur et l’analyse statistique n’a permis de justifier que la moitié environ de l’accroissement total des coûts. Fait encore plus curieux, il ressort généralement de ces études que l’évolution de la structure par âge de la population a peu influé sur les dépenses, même si l’augmentation des dépenses de santé par habitant observée ces dernières années est imputable dans une large mesure aux personnes âgées.Malgré ces difficultés, les chercheurs de l’OCDE et les scientifiques nationaux ont tenté d’établir des prévisions sur l’augmentation des dépenses relatives aux soins de santé et à la prise en charge de longue durée pour la période allant jusqu’en 2050*. Leurs travaux montrent que le rapport de dépendance économique des personnes âgées – c’est-à-dire le rapport de la population de 65 ans et plus à la population âgée de 20 à 64 ans – doublera au cours des 50 prochaines années dans les pays de l’OCDE. Ce constat étant pris comme point de départ, l’accroissement des dépenses prévu au cours de la période 2000-2050 est de 3 à 3,5 points de pourcentage du PIB en moyenne pour l’ensemble des quatorze pays pour lesquels des données sur ces dépenses sont disponibles. Cependant, les différences entre pays sont importantes, un accroissement de quatre points de pourcentage ou plus étant prévu pour l’Australie, le Canada, les États-Unis, la Nouvelle-Zélande et les Pays-Bas. Ces écarts tiennent en partie à une progression plus lente du rapport de dépendance économique dans certains pays. Mais la raison essentielle en est probablement la diversité des hypothèses formulées par les pays à propos d’autres facteurs qui influent sur les dépenses relatives aux soins de santé et sur la durée de leur prise en charge, comme le renouvellement technologique.Il existe toutefois des incertitudes au sujet de ces estimations. Prenons par exemple le cas de l’espérance de vie. Son accroissement pourrait être supérieur aux 4,5 années prévues, ce qui se traduirait par une augmentation de la proportion de personnes âgées dans la population totale. En même temps, une part non négligeable des dépenses relatives aux soins de santé et à la prise en charge de longue durée est utilisée pendant les dernières années de la vie. Par conséquent, si l’âge moyen auquel surviennent la dépendance ou la maladie s’élève aussi en proportion de l’allongement de la vie, la progression des dépenses sera moins forte. En outre, les tendances récemment observées font apparaître une diminution de l’invalidité dans plusieurs pays, et si cette évolution se poursuit, le besoin de prise en charge de longue durée des personnes âgées dépendantes – en particulier dans de coûteux établissements d’accueil médicalisés – n’augmentera pas autant que prévu.La nature des soins de santé que les personnes âgées exigeront ou qu’elles se verront proposer constitue aussi un facteur important. Les études réalisées aux États-Unis montrent que la majeure partie de l’augmentation des dépenses relatives aux groupes d’âge relativement élevé correspond à une utilisation plus poussée des technologies coûteuses. Le nombre de personnes âgées qui subissent des interventions telles que le pontage aorto-coronarien ou la prothèse de la hanche a été multiplié par trois à dix fois parmi les groupes les plus âgés entre 1987 et 1995. Etant donné que certains pays n’ont pas pris en compte les effets possibles de ce type de changement dans leurs calculs, l’accroissement des dépenses pourrait être beaucoup plus grand que prévu. Les responsables de l’élaboration des politiques devront peut-être se demander s’il y a lieu d’encourager encore le récent phénomène de diffusion des technologies nouvelles, d’autant que d’après les études réalisées, il est dans certains cas aussi efficace de faire appel à des méthodes plus anciennes et moins coûteuses.La demande future de prise en charge de longue durée posera aussi un problème épineux. La majeure partie des services offerts dans ce domaine est assurée par l’État dans les pays nordiques, et la Suède a par exemple consacré 3,8 % du PIB à cette forme de prise en charge en 1997. Cependant, dans le cas de pays tels que l’Espagne, la Grèce et l’Italie où les personnes âgées ont toujours été soignées dans le cadre familial, on estime que les dépenses sont inférieures à 0,5 % du PIB. Il est évident que dans les années à venir, la demande sera déterminée par la capacité et la volonté des membres de la famille de s’occuper de leurs parents âgés. Celles-ci dépendront quant à elles pour beaucoup de la question de savoir, par exemple, si le taux d’activité des femmes va encore augmenter ou si l’âge réel, et non légal, du départ à la retraite va ou non s’élever. Le secteur public continuera probablement à financer au moins une partie de l’offre supplémentaire de soins, mais il sera sans doute demandé aux personnes âgées elles-mêmes d’apporter une contribution plus importante car, vraisemblablement, elles auront davantage de ressources que par le passé.La demande n’est nullement le seul élément d’incertitude qui pèse sur les prévisions relatives aux soins de santé. La pression exercée par des « pathologies » nouvelles comme le SIDA et les affections résistant aux antibiotiques pourrait sensiblement modifier les perspectives d’évolution des dépenses. Un autre facteur à prendre en compte est celui des futurs coûts de main-d’oeuvre dans le secteur de la santé qui constituent une grande inconnue mais sont susceptibles d’augmenter dans certains pays. Les restrictions budgétaires ont déjà conduit les travailleurs de la santé de certains pays à se plaindre d’une détérioration de leurs conditions de travail. Qui plus est, certains pays éprouvent aujourd’hui des difficultés à recruter et à retenir des infirmières et d’autres membres du personnel médical. Par exemple, le Royaume-Uni a engagé en 2001 un grand nombre d’infirmières venues d’Espagne. Et comme la pénurie de main-d’oeuvre va probablement s’aggraver au cours des années à venir, la pression des salaires pourrait s’accentuer.Les responsables de l’action gouvernementale disposent néanmoins d’une marge de manoeuvre non négligeable pour limiter l’augmentation des dépenses ou améliorer l’efficacité des soins de santé. Il y a lieu de penser que les dépenses de santé sont plus faibles – et ont progressé moins vite – dans les pays possédant un système de « filtrage » qui consiste pour le médecin traitant à contrôler l’accès aux spécialistes et aux soins hospitaliers. Les politiques de maîtrise des coûts se heurtent cependant à des limites d’ordre politique.Les gouvernements devront aussi être plus attentifs aux objectifs des dépenses publiques de santé. Jusqu’à présent, la majeure partie de ces dépenses a été consacrée à la médecine curative portant sur les maladies aiguës, alors que les soins de santé commencent maintenant à être axés plus sur le traitement des affections chroniques, en particulier chez les personnes âgées, que sur les maladies transmissibles comme dans le passé. Mieux vaudrait pourtant tenter de prévenir ce type d’affection, par exemple par une amélioration des habitudes de vie. Chacun sait combien il est difficile de susciter des changements de cette nature mais il pourrait bien s’agir du meilleur moyen à employer à long terme pour améliorer les résultats dans le domaine de la santé. Les gouvernements pourraient également réfléchir à la possibilité de nouer des partenariats entre secteur public et secteur privé afin de réduire la charge globale qui pèse sur les finances de l’État. Il importe en outre de rechercher un meilleur équilibre entre les soins en régime hospitalier et les soins ambulatoires, étant donné que la technologie médicale facilite désormais le traitement des malades en dehors du cadre hospitalier. Cependant, s’il n’est pas mis un frein à la demande individuelle, les dépenses ne pourront être maîtrisées que par le rationnement des soins. Enfin, les prestataires de services de santé doivent veiller à ce que la technologie médicale ne soit pas employée de manière excessive dans les domaines où les avantages marginaux sont faibles et les coûts élevés. Comme c’est le cas avec l’utilisation de la chimiothérapie au-delà d’un certain point. Et on doit également veiller à ce que la technologie médicale ne soit pas sous-employée dans les domaines où il est possible d’obtenir un bon rapport coût-efficacité, comme c’est le cas lorsque des thrombolytiques sont administrés à bref délai après un infarctus. La technologie a été l’un des déterminants de l’augmentation des dépenses observée dans le passé, et l’heure est venue de la soumettre à un examen plus rigoureux, afin que seules les applications qui procurent des améliorations appréciables soient intégralement financées par les deniers publics.Par suite du vieillissement de la population, les systèmes de santé resteront sans nul doute soumis à de fortes pressions dans l’avenir. Les responsables de l’élaboration des politiques devraient donc être d’autant plus incités à rechercher des moyens d’améliorer la productivité de ces systèmes et de valoriser davantage l’offre de soins de qualité aux malades et aux citoyens.* Afin de déterminer les tendances probables des dépenses, ils se sont servis de modèles nationaux en s’appuyant sur les prévisions démographiques établies par EUROSTAT pour les pays de l’Union Européenne, et par les organismes statistiques nationaux pour les autres. Ils ont appliqué les mêmes hypothèses pour estimer l’évolution future de l’emploi et du PIB dans tous les pays considérés. Ces derniers, au nombre de quatorze, sont les suivants : Australie, Belgique, Canada, Corée, Danemark, États-Unis, Finlande, Japon, Norvège, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, République tchèque, Royaume-Uni et Suède.RéférencesDang T., Antolin P., Oxley H., « Fiscal implications of ageing : projections of age-related spending »., Département des affaires économiques de l’OCDE, document de travail, OCDE, 2001.Perspectives économiques de l’OCDE, OCDE, juin 2001.Jacobzone, S., « An Overview of International Perspectives in the Field of Ageing and Care for Frail Eldery Persons », Labour Market and Social Policy Occasional Papers, N° 38, OCDE, Paris, 1999. Jacobzone S. (2001) « Healthy Ageing and the Challenges of new technologies, can OECD social and Health Care systems provide for the future ? » Compte-rendu de l’atelier organisé à Tokyo sur le thème « Vieillir en bonne santé et biotechnologie » en novembre 2000.© L’Observateur de l’OCDE, Nº229, Novembre 2001


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