Santé : le système souffre-t-il ?

OCDE Observateur
Santé vaut mieux que richesse est l’un des plus vieux proverbes qui soit. Pourtant, si être en bonne santé est assurément une condition essentielle au bien-être de l’homme, on dépense beaucoup d’argent pour le rester. Les pays de l’OCDE consacrent en moyenne 8 % à 10 % de leur PIB à la santé. Or, ces dépenses augmenteront dans les années à venir en raison des pressions croissantes exercées par les coûts et la demande. Quelle importance, diront certains, tant que nous vivons plus longtemps et en meilleure santé qu’autrefois ? Si seulement la question était aussi simple.
Comme le Secrétaire général de l’OCDE, Donald Johnston, le fait remarquer dans notre éditorial, les États-Unis dépensent deux fois plus par habitant que le Canada en soins de santé et pourtant l’espérance de vie moyenne au Canada est plus élevée que celle des États-Unis. La France dépense moins par personne que le Canada mais elle dispose d’un plus grand nombre de lits d’hôpitaux et de médecins par habitant que l’un ou l’autre de ces deux pays. De plus, l’espérance de vie des Françaises est l’une des plus élevées au monde. Tout d’abord, ces chiffres montrent l’importance d’utiliser les bons indicateurs pour mesurer les performances des systèmes de santé. L’espérance de vie peut constituer une mesure utile du bien-être mais elle dépend de nombreux facteurs autres que les soins de santé, comme le niveau de vie, le régime et l’activité physique.Toujours est-il qu’un plus grand nombre de personnes vivent plus longtemps. Il en résulte un défi écrasant, car comme Stéphane Jacobzone et Howard Oxley de l’OCDE l’expliquent dans ce dossier spécial, ce sont les soins aux personnes âgées qui absorbent la plus grande part des dépenses de santé. Il est impossible de faire face aux pressions accrues que le vieillissement fait peser sur les systèmes de santé si l’on ne gère pas de façon avisée des ressources publiques peu abondantes. Les consommateurs en veulent pour leur argent. Mais, comme plusieurs auteurs l’ont souligné, notamment Angela Coulter du Picker Institute, ils ne veulent pas que leurs services de santé soient rongés jusqu’à l’os. Ce qu’ils veulent naturellement, ce sont des services de santé qui donnent des résultats. Ils veulent que les responsables des politiques tiennent davantage compte des besoins des patients, déterminent si le nombre d’opérations réussies a augmenté, veillent à ce que les clients soient et pleinement satisfaits.Il se peut que dans certains cas, une augmentation des dépenses publiques de santé soit nécessaire dans un souci d’efficience. Les indicateurs de performance permettent de le déterminer et Sheila Leatherman du Center for Health Care Policy and Evaluation, aux États-Unis, expose les inconvénients et les possibilités des différentes mesures utilisées. Choisir les bons indicateurs exige un travail d’analyse considérable, en particulier dans le domaine de plus en plus sensible des soins de longue durée, comme l’explique Naoki Ikegami de l’Université de Keio. Pour M. Ikegami et tous les autres auteurs, ce sont les consommateurs et pas simplement les comptables qui détermineront si des progrès ont été faits.Les performances des systèmes de santé font également entrer en jeu la responsabilité. À qui faisons-nous porter la responsabilité lorsque le service fourni n’est pas satisfaisant ? L’idée de rémunérer les médecins en fonction des résultats obtenus, à condition que ceux-ci puissent être déterminés de façon probante, suscite toujours l’intérêt. Là encore, on voit bien l’importance de la mesure des résultats. Comme l’éminent chirurgien David Khayat le soutient avec passion, cela signifie peut-être aussi que nous avons besoin d’une nouvelle culture morale sur laquelle les médecins puissent s’appuyer dans l’exercice de leur profession où ils sont soumis à de fortes pressions.Les erreurs médicales sont un sujet qui alarme le public dans plusieurs pays et selon Janne Graham, porte-parole des patients, les consommateurs deviennent « impatients ». De même, la montée en puissance des biotechnologies et de la génomique soulève des problèmes éthiques auxquels les professionnels de la santé ne peuvent apporter seuls des réponses. Elettra Ronchi et Anne Carblanc de l’OCDE nous mettent en garde, estimant que les informations relatives au codage génétique et à l’ADN devraient être mieux protégées par les responsables si l’on veut gagner la confiance du public dans ces technologies potentiellement utiles.Comment les services de santé peuvent-ils faire face à toutes ces contraintes et réussir néanmoins à obtenir des améliorations ? A en juger par les contributions franches à notre table ronde de cinq ministres de la Santé – du Canada, de Finlande, du Mexique, de Nouvelle-Zélande et des États-Unis – les décideurs s’apprêtent à relever le défi. La route qui les attend est difficile mais il faut manifestement rassembler davantage d’éléments et de données d’expériences pour les aider à élaborer des politiques qui donnent des résultats. Car, comme Kajsa Sundström, spécialiste de la fécondité, nous le dit à propos de la Suède, des politiques qui ne prennent pas pleinement en compte le comportement et les attentes des personnes auxquelles elles s’adressent sont peut-être tout simplement vouées à l’échec.Le pouvoir de l’information L’information est également décisive. Comme Tim Kelsey de la société Dr Foster l’explique, une meilleure information fait que l’obligation de résultats est plus impérative, ce qui devrait entraîner par contrecoup une amélioration des performances des systèmes de santé. L’éducation est, elle aussi, importante. On peut commencer à agir dans ce sens dès aujourd’hui mais les effets ne se feront sentir qu’à long terme. Les gouvernements peuvent faire davantage pour encourager des améliorations des modes de vie qui augmentent l’espérance de vie mais réduisent aussi en partie la charge supportée par les systèmes de santé. Pourtant, même cela n’est pas aussi simple. À l’heure actuelle, les attitudes des consommateurs font évoluer les choses dans la direction opposée et il nous faut surmonter des problèmes des temps modernes tels que l’obésité due à une mauvaise hygiène alimentaire ou au manque d’exercice (voir Banque de données, p. 69).Le financement sera toujours un sujet épineux. Comme Nicole Tapay de l’OCDE nous le rappelle, il faut faire des études plus poussées pour déterminer comment l’assurance publique et l’assurance privée pourraient associer leurs efforts pour aider à renforcer nos systèmes de santé. Il est crucial de déterminer quel est le cadre réglementaire approprié. Des règles différentes peuvent jouer les unes contre les autres et rendre difficile la mise en place d’un système de santé pleinement intégré, comme Niek Klazinga de l’Université d’Amsterdam l’explique au sujet du modèle de santé néerlandais.La plupart des habitants des pays de l’OCDE bénéficient d’un accès satisfaisant aux services de santé ; pourtant, certains n’y ont pas accès. Et pour des millions d’êtres humains en dehors de la zone OCDE, la santé est toujours un luxe. Tous ces problèmes sont aggravés par des facteurs impondérables. Dans les situations d’urgence, les services de santé peuvent être utilisés à la limite de leurs capacités et, comme l’histoire récente nous l’a douloureusement rappelé, des systèmes entiers peuvent être ébranlés par le terrorisme biochimique et d’autres formes de terrorisme. Nous en voulons tous pour notre argent mais comment fixer le prix de la sécurité de l’homme ?L’incertitude tient en partie au fait que la santé, notamment en ce qui concerne les maladies infectieuses, est un bien public global. Certaines maladies infectieuses comme la tuberculose reviennent en force et bon nombre d’entre elles traversent les frontières. Les solutions doivent, elles aussi, ignorer les frontières. Brett Parris de World Vision International fait valoir qu’une stratégie de l’OCDE visant à améliorer les performances des systèmes de santé serait compromise (voire inefficace) si elle ne prenait pas en compte les performances au niveau mondial. Les travaux de l’Organisation mondiale de la santé que Gro Harlem Brundtland, Directeur général de cette organisation, décrit dans notre rubrique éditoriale, devraient garantir la primauté de la dimension mondiale.Nombre des personnes qui ont contribué à ce dossier spécial sur la santé ont participé à la conférence de haut niveau organisée par l’OCDE à Ottawa du 5 au 7 novembre 2001 dont le gouvernement canadien était l’hôte.


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