La santé économique de l’Allemagne

Département des Affaires économiques de l’OCDE

©David Rooney

Les réformes dans des domaines comme la santé peuvent prolonger considérablement la période faste allemande.
Le Wirtschaftswunder allemand est-il de retour ? Les choses ont manifestement pris un cours favorable dans l’« économie miracle » de l’Europe de l’après-guerre : après des années de croissance très lente au début de la décennie, la plus grande économie européenne affiche une vigoureuse reprise depuis 2005. Les réformes engagées ces dernières années, notamment sur le marché du travail, donnent des résultats positifs, le taux de chômage étant tombé à 7,5 %, son niveau le plus bas depuis sept ans.La part des travailleurs âgés dans l’emploi a considérablement augmenté, grâce à la suppression progressive des options de retraite anticipée conjuguée à une demande vigoureuse de main-d’œuvre qualifiée. Le gouvernement a équilibré le budget pour la première fois depuis la chute du Mur de Berlin en 1989. Le déficit atteignait 4 % du PIB il y a quatre ans, et l’amélioration enregistrée depuis a été obtenue presque exclusivement par des réductions classiques de dépenses dans le cadre du Pacte de stabilité et de croissance et par un déplacement de la charge fiscale des impôts directs vers les impôts indirects. Cela a donné à l’Allemagne la force nécessaire pour affronter les perturbations financières mondiales, le renchérissement des produits de base et l’appréciation de l’euro.Mais si la conjoncture est relativement prospère en Allemagne, il existe encore des marges de rattrapage. L’économie allemande est la troisième du monde, mais son PIB par habitant n’arrive qu’à la 16ème place, loin derrière les États-Unis. Heureusement, le contexte a rarement été plus propice pour le type de réformes structurelles requises afin de combler l’écart. Il faut mettre à profit cette situation favorable pour faire passer les réformes les plus urgentes. Berlin est surnommée la « ville du changement perpétuel » : cet état d’esprit peut maintenant conduire le pays tout entier à rehausser sa performance.Le principal danger serait la complaisance ou, pire, le retour en arrière sur les réformes acquises. Hormis certaines initiatives récentes du gouvernement, notamment la prolongation des prestations de chômage pour les travailleurs âgés ou les augmentations spéciales de pensions, il existe heureusement un consensus suffisant pour maintenir les éléments efficaces de la réforme et préserver un certain enthousiasme pour de nouvelles réformes nécessaires.La récente Étude économique de l’OCDE sur l’Allemagne formule trois séries de recommandations pour entretenir la dynamique. Les premières initiatives visent à préserver l’acquis des politiques antérieures, notamment le remplacement de la règle fiscale actuelle par une contrainte d’équilibre du budget structurel, sur le modèle du Pacte de stabilité et de croissance. Le rapport presse en outre les autorités de s’opposer à la création de salaires minimums sectoriels qui pourraient entraver la concurrence et la création d’emplois, surtout aux marges du marché du travail.Le deuxième ensemble de propositions vise à relancer les réformes dans certains domaines où les résultats sont actuellement insuffisants, en supprimant les contre-incitations fiscales à l’activité des deuxièmes apporteurs de revenu (en Allemagne, le temps de travail des femmes est faible au regard de la moyenne OCDE car nombre d’entre elles occupent des emplois d’appoint exonérés de contributions sociales) ; en libéralisant la législation de protection de l’emploi pour les contrats réguliers ; et en intensifiant la concurrence dans des industries de réseau telles que l’énergie et les chemins de fer. L’étude invite aussi les autorités à redoubler d’efforts pour améliorer les résultats scolaires.La troisième série de recommandations vise à rendre plus efficaces les réformes actuelles. L’un des principaux points est le financement des soins de santé, qui constitue un problème majeur dans la plupart des pays. Les dépenses allemandes par habitant n’ont augmenté que de 1,3 % par an de 2002 à 2006, mais le système de santé demeure l’un des plus coûteux de la zone OCDE, devancé seulement par la France. Et la performance en termes de résultats sanitaires est moins brillante, malgré de fortes capacités en lits d’hôpitaux, nombre de professionnels de la santé, etc.Le vieillissement de la population, mais aussi les progrès techniques apportant des traitements plus efficaces mais plus onéreux, feront augmenter les coûts de santé de 3,6 points de PIB d’ici 2050, et ceux des soins de longue durée de 1,9 point. Pour environ 0,5 point, cette augmentation reflète de purs effets démographiques : des citoyens âgés plus nombreux ont besoin de services de santé toujours plus performants. Le vieillissement renforce l’argument selon lequel les coûts supplémentaires devront simplement être préfinancés dès aujourd’hui dans le budget de l’État pour que celui-ci puisse maintenir le niveau des services de santé. Cependant, cet argument ne vaut pas nécessairement pour le progrès technique, composante principale de la hausse des coûts. L’amélioration des traitements ne profitera qu’à la génération suivante, et la génération actuelle ne souhaite pas nécessairement contribuer à son financement.La couverture de santé est actuellement assurée par un système mixte comportant une assurance maladie publique pour environ 90 % de la population, et une assurance privée primaire pour les individus éligibles qui choisissent de sortir du régime général. Les cotisations maladie liées aux revenus sont fixées par les assureurs, ce qui les incite à attirer de préférence des affiliés à revenus élevés et à faible risque de morbidité plutôt que d’améliorer le rapport coût/efficacité et la qualité de leurs services.

*Les données sont tirées de l’Étude économique de l’Allemagne (prévisions pour 2008) et pourront être révisées dans les Perspectives économiques de l’OCDE n°83 de juin 2008, non publiées lors de l’impression de cet Observateur de l’OCDE.

Un second obstacle à une concurrence efficace tient aux contrats collectifs entre assureurs et associations de prestataires : conjugués à des dispositifs tels que les barèmes nationaux de rémunération applicables aux médecins et aux hôpitaux, ils ne permettent guère aux assureurs de se concurrencer sur la base de la qualité. La segmentation du marché est une autre entrave à la concurrence.Il n’est guère étonnant que, dans sa phase initiale, la réforme du système de santé ait surtout visé à développer la concurrence pour rendre le financement plus viable et réduire les coûts de main-d’œuvre. L’idée centrale qui sera mise en application en 2009 consiste à verser les cotisations et une partie des recettes fiscales générales dans une caisse centrale d’assurance-maladie. Les taux de cotisation seraient uniformes et non plus fixés par les assureurs d’après le revenu d’activité, les ressources étant ensuite réparties entre les assureurs en fonction du nombre d’affiliés, correction faite des revenus et des risques. Il appartiendra ensuite aux assureurs de couvrir leurs coûts en faisant des économies et, éventuellement, en percevant des surprimes. Les assureurs excédentaires pourront accorder des remboursements tandis que les dépassements de coûts devront être facturés aux assurés en fin d’année.En théorie, ce nouveau système peut se traduire par une meilleure qualité de soins pour tous les affiliés, les assureurs cessant de se focaliser sur les assurés à faible risque et à revenus élevés. La concurrence sur un marché élargi encouragera cette évolution vers la qualité et l’efficience et sera amplifiée par de nouvelles initiatives de réforme, qui instaureront notamment une plus grande liberté de choix des assureurs entre différents prestataires et une plus grande latitude pour développer la concurrence par les prix sur le marché pharmaceutique. Il y aura aussi un effort pour rendre l’assurance-maladie obligatoire et plus abordable. Les services de santé généraux seront davantage financés sur le budget général, réduisant ainsi les distorsions induites par l’imposition des revenus du travail.Il s’agit là d’une réforme prometteuse, et l’Étude économique de l’Allemagne énumère une série de recommandations pour faire en sorte qu’elle porte ses fruits. Ainsi, les éventuelles surprimes appliquées par les assureurs devraient être uniformes et découplées des revenus, tandis que l’aide aux petits salariés devrait être financée par l’impôt et non par le biais des cotisations appliquées aux titulaires de revenus élevés. En outre, il convient d’intégrer les assureurs de santé privés dans le nouveau système de financement fondé sur la caisse centrale d’assurance-maladie, afin d’améliorer le processus de sélection des risques et de le rendre plus efficient. Les autorités devraient s’employer à vérifier si les nouveaux tarifs se traduisent effectivement par des économies, et surveiller les accords de remises sur les prix des médicaments et les dispositifs similaires. En bref, le constat général de l’OCDE est que l’économie allemande a largement retrouvé son assise, et qu’en déployant plus d’efforts sur le front des réformes, elle peut espérer un bulletin de santé encore plus florissant dans les années à venir.
Référence©L’Observateur de l’OCDE n° 267, mai-juin 2008


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