Médecine et sagesse chinoises

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Le rapport de l’OCDE intitulé Dépenses publiques en Chine : relever le défi de l’efficacité et de l’équité, publié en février 2006, souligne que l’éducation et les soins de santé doivent être des priorités pour les dépenses publiques. Pourquoi ?

En Chine, certains services publics connaissent de sérieuses pressions, alors même que l’économie est en plein boom. C’est le cas pour l’éducation et la santé, dont la place actuelle dans les dépenses publiques ne semble pas correspondre aux besoins et objectifs de développement du pays.Respectivement à 2,8 % et 0,6 % du PIB révisé en 2004, la part des dépenses publiques pour l’enseignement et la santé est inférieure à celle des pays de l’OCDE, mais aussi à celle de nombreux pays en développement, comme la Thaïlande et les Philippines. Les dépenses d’éducation et de santé paraissent également faibles par rapport aux objectifs nationaux de la Chine.Les autorités reconnaissent depuis longtemps la nécessité d’un soutien vigoureux de l’État à l’enseignement, et ce domaine a été une cible essentielle de la politique de développement et des dépenses publiques durant la dernière décennie. Dès 1993, un objectif à moyen terme a été fixé pour les dépenses dans le domaine de l’éducation, à savoir 4 % du PIB à la fin du siècle, soit environ le taux moyen dans les pays en développement à l’époque.Cet objectif n’a pas été atteint. Pas plus que n’a été satisfait l’objectif fixé dans les années 90 d’une hausse des dépenses de santé supérieure à la hausse totale des dépenses. En fait, la part des dépenses de santé a diminué ces dix dernières années.Malgré la priorité accordée aux apports de l’État dans les débats sur la politique publique, ce sont avant tout les résultats qui comptent. Dans le domaine de l’éducation, la Chine est plutôt bien placée en comparaison aux autres pays pour ce qui est du rapport nombre d’élèves-nombre d’enseignants dans le primaire.En revanche, le taux de scolarisation dans le secondaire et le taux d’alphabétisation des adultes y sont plus faibles que dans les pays de l’OCDE, et inférieurs à ceux de nombreux pays en développement. Il en va de même pour la santé : s’agissant de l’espérance de vie, la Chine est bien placée par rapport à certains pays de l’OCDE, mais ses taux de mortalité maternelle et infantile sont sensiblement plus élevés que dans beaucoup de pays en développement. De plus, il existe d’importantes disparités entre les régions, particulièrement entre zones urbaines et rurales. Une augmentation des apports dans les régions les plus démunies contribuerait à améliorer la situation globale.Il semble clair que la plus grande partie des dépenses supplémentaires devront provenir des ressources publiques. Pourquoi ? En premier lieu, le secteur privé participe déjà plus largement aux dépenses d’éducation et de santé que dans les autres pays. La part des dépenses de santé financée par des sources privées y est même plus importante qu’aux États-Unis (voir graphique).En Chine, une augmentation du rôle du secteur privé, associée à des disparités de revenu déjà importantes, n’améliorerait pas forcément l’accès des pauvres à l’éducation et à la santé, et pourrait le réduire dans de nombreux cas. L’enseignement n’étant pas gratuit même au niveau du primaire, la situation financière des parents détermine largement l’accès à l’éducation. De même, près de 80 % de la population rurale et la moitié de la population urbaine n’ont pas d’assurance maladie et ne peuvent donc pas se permettre d’aller voir un médecin.

L’arrivée de capital privé dans le secteur de la santé n’a pas pu permettre de répondre à la demande.

Ce problème est apparu dans toute son évidence lors de l’épidémie de SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) en 2003, et a entravé les efforts déployés pour éviter la propagation de la maladie.Ce problème d’accès est lié en grande partie aux grandes disparités de ressources des administrations locales entre, d’une part, les riches provinces de l’est de la Chine et les régions plus pauvres de l’intérieur du pays, et entre les zones urbaines et rurales d’autre part. De nombreuses administrations locales, chargées de fournir la majeure partie des services d’éducation et de santé, sont confrontées à une constante insuffisance de ressources, et ne peuvent donc pas remplir leur mandat. L’important système de transferts entre administrations ne comble que partiellement ces insuffisances. Les localités les plus pauvres sont donc souvent incapables de fournir convenablement même les services les plus basiques. Le marché peut être utilisé pour aider à résoudre certains de ces problèmes. Par exemple, dans les pays de l’OCDE, l’enseignement primaire, qui profite largement à la société dans son ensemble, est généralement financé par des fonds publics, tandis que le marché contribue à financer l’éducation supérieure (par exemple par les droits d’inscription), car les bénéfices privés en sont considérés plus importants. En revanche, en Chine, une part considérable des dépenses publiques d’éducation est consacrée à l’enseignement supérieur. Pourtant, si davantage de fonds privés étaient investis dans l’enseignement supérieur, des ressources publiques seraient libérées, et pourraient ainsi être investies dans l’enseignement primaire et secondaire.Le marché ne peut néanmoins pas tout. L’entrée du capital privé dans le secteur de la santé n’a pas permis de répondre aux besoins croissants des services de santé. Les hôpitaux privés représentent 10 % du total, mais ils ne jouent qu’un rôle limité en raison de leur petite taille. Par ailleurs, les moyens financiers des habitants des zones rurales sont trop faibles. En bref, pour rendre les soins de santé accessibles à tous, et mettre en oeuvre des mesures de prévention des épidémies, les dépenses de l’État doivent nécessairement être accrues. Le gouvernement chinois devra également consacrer plus de ressources pour s’attaquer aux problèmes auxquels sont confrontées les écoles dans les zones les plus démunies.Cependant, l’argent ne suffira pas. Une meilleure gouvernance est nécessaire. Les ressources publiques sont souvent utilisées de manière inefficace en raison de la répartition des dépenses. Dans le secteur de l’enseignement, par exemple, la part des dépenses au titre de l’infrastructure et du matériel est plus faible que dans les autres pays, alors que les dépenses relatives au personnel, en particulier le personnel non enseignant, sont beaucoup plus élevées. Le système de santé conduit également à de sérieux manques d’efficacité, comme le recours excessif aux médicaments délivrés sur ordonnance, au détriment de traitements moins chers et tout aussi efficaces mais non couverts par l’assurance.La Chine ne se repose certainement pas sur ses lauriers. L’enseignement obligatoire universel gratuit et l’accès des pauvres aux services de santé, en particulier dans les zones rurales, ont été définis comme des objectifs majeurs de la politique publique pour les deux prochaines années lors de la session annuelle du Congrès national du peuple, en mars 2006. Ces avancées sont jugées indispensables pour réaliser l’objectif plus large d’une amélioration du niveau de vie des habitants des zones rurales.Ces objectifs sont importants pour la croissance et le développement de la Chine dans son ensemble, et pas uniquement pour des raisons sociales. L’éducation et la santé ont une influence sur le capital humain, la productivité et la compétitivité. Le renforcement des compétences faciliterait aussi l’adoption de nouvelles technologies et renforcerait ainsi un autre pilier de la croissance. Pour la Chine, des dépenses publiques d’éducation et de santé accrues, et mieux gérées, pourraient vraiment faire la différence.RéférencesOCDE (2006), Dépenses publiques en Chine : relever le défi de l’efficacité et de l’équité, Paris.OCDE (2005), Études économiques de l’OCDE : Chine, Paris.OCDE (2005), La gouvernance en Chine, Paris.©L’Observateur de l’OCDE, n°256, juillet 2006


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