Soins de santé : objectif qualité

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La performance des systèmes de santé est suivie avec beaucoup d’attention. Le Projet sur les indicateurs de la qualité des soins de santé (HCQI) peut contribuer à déterminer ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas. La tâche des décideurs en sera facilitée.

Jadis, les empereurs de Chine ne payaient leurs médecins que lorsqu’ils étaient en pleine santé et les sanctionnaient quand ils tombaient malades. Être malade signifiait que le traitement était inefficace, le médecin avait fait son travail quand on était en bonne santé. C’était l’objectif.Cet idéal, lourd à assumer pour les praticiens, n’est pas très loin de l’état d’esprit actuel. Tout le monde veut être en bonne santé, mais en raison de contraintes budgétaires croissantes, le coût fait désormais partie de l’équation. L’attention du public se porte plus que jamais sur les résultats concrets des systèmes de santé.Dans ce domaine, les pays de l’OCDE ont accompli des progrès indéniables : nous vivons plus longtemps et certaines maladies autrefois pandémiques sont maîtrisées ou éradiquées. Mais les soins de santé ne sont pas bon marché. Dans l’OCDE, les dépenses de santé représentent presque 9 % du PIB, et jusqu’à 15 % aux États-Unis.Deux facteurs devraient influencer les politiques de santé dans les années à venir : les coûts, augmentant inévitablement du fait des technologies et du vieillissement des populations ; et la demande publique, car les populations plus âgées sont toujours plus exigeantes à l’égard des services de santé.On ne se contente plus aujourd’hui d’examiner la santé en termes de dépenses par habitant ou du nombre de lits d’hôpitaux, par exemple. De tels paramètres en disent plus long sur les aspects économiques et l’efficacité de la gestion que sur la performance effective. La population est de plus en plus critique envers les insuffisances des systèmes de santé. Les gens sont mieux informés, au moins superficiellement, des performances des autres pays. Dans un monde où les citoyens sont critiques et où les coûts augmentent, les systèmes de santé et les efforts des pouvoirs publics sont en fin de compte jugés d’après leurs résultats.Les patients obtiennent-ils tous les soins requis lorsqu’ils consultent leur médecin ? Les taux de survie après une intervention chirurgicale lourde sont-ils bons ? Quelles sont les pratiques exemplaires, et comment d’autres facteurs exogènes dans la population affectent-ils les résultats ?Aujourd’hui, les différences dans la façon dont sont collectées les données au niveau national sont telles qu’il est difficile d’avancer des réponses exploitables et constructives. C’est pourquoi la mesure de la qualité occupe une place croissante dans les programmes nationaux de suivi et de communication des résultats, et est même requise par certains organes législatifs. Quelques pays doivent améliorer leurs soins de santé pour des groupes déterminés, mais manquent des instruments de mesure et d’analyse pour assurer la prestation de soins de qualité à l’intérieur de régions ou de groupes.C’est là qu’intervient le Projet de l’OCDE sur les indicateurs de la qualité des soins de santé (HCQI). Selon Edward Kelly, coordinateur du projet depuis 2005, c’est le plus ambitieux projet de long terme jamais entrepris pour collecter et communiquer des données de qualité dans la perspective d’une analyse internationale. Mené avec le concours d’experts gouvernementaux d’un grand nombre de pays, ce projet vise à établir des méthodes d’évaluation des performances thérapeutiques et de communication des données acceptables par tous.L’idée n’est pas entièrement nouvelle : le Commonwealth Fund et les ministres du Conseil nordique avaient aussi élaboré des indicateurs. Mais les nouveaux travaux de l’OCDE vont au-delà de ces deux études en couvrant un plus grand nombre de pays au moyen de données plus exhaustives.Le raport initial, disponible sur www.oecd.org/sante, regroupe des données sur 13 indicateurs provenant de 23 pays : Dépistage du cancer et survie : survie au cancer du sein, dépistage par mammographie ; survie au cancer du col de l’utérus ; dépistage du cancer du col de l’utérus ; survie au cancer colorectal ; Vaccination et incidence des maladies pouvant être prévenues par la vaccination : incidence des maladies pouvant être prévenues par la vaccination ; couverture vaccinale de base à 2 ans ; vaccination antigrippale pour les adultes de plus de 65 ans ; Maladies des voies respiratoires : taux de mortalité asthmatique ; Maladies cardiovasculaires : crises cardiaques, appelées infarctus aigus du myocarde (IAM) – taux de mortalité à 30 jours ; accidents vasculaires cérébraux – taux de mortalité à 30 jours ; Rapidité des soins : délais d’attente pour une chirurgie pour fracture du col du fémur ; Facteurs de risque évitables : taux de tabagisme.Le rapport aide le lecteur à comparer les performances et évaluer la validité de chaque indicateur au regard de sa pertinence clinique, de sa relation à la qualité et de sa fiabilité.Le rapport expose également les problèmes et les difficultés rencontrés dans la collecte des données. Ainsi, certaines données peuvent manquer en raison du faible taux de réponse à l’enquête. Il faut également intégrer des modes de signalement différents selon les pays. Ainsi, pour les crises cardiaques, les décès à l’hôpital représentent 90 % de la totalité des décès, mais des variations existent. Certains pays suivent les patients après leur sortie de l’hôpital, et fournissent par conséquent une image réelle à 30 jours, alors que d’autres ne communiquent que la mortalité en milieu hospitalier.Quant aux données elles mêmes, les faits qui justifient l’importance de chaque indicateur sont éloquents. Le cancer du sein représente 8,6 % de l’ensemble des décès par cancer et, selon le rapport, une femme sur neuf en sera affectée. Cependant, le taux de survie moyen à cinq ans est d’environ 70 % en Europe, plus élevé que pour les autres principaux cancers touchant les femmes, comme le cancer du col de l’utérus, avec un taux de survie de 60 %, ou le cancer colorectal (à peine 40 %).Mieux encore, dans les pays participant au Projet, le taux de survie médian à cinq ans pour le cancer du sein est de 81 %. Au Canada, le cancer arrive en troisième position dans les dépenses de santé, et au Royaume-Uni le cancer du sein a coûté 243 millions de livres (392 USD) en 1999. Les crises cardiaques, première cause de mortalité, sont responsables de 18,7 % de la totalité des décès. Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent 11,5 % des décès. Le coût cumulé des crises cardiaques et des AVC s’est élevé à environ 360 milliards de dollars aux États-Unis en 2004.

Saviez-vous qu’une personne sur cinq décède dans l’année suivant une fracture du col du fémur ?

La chirurgie consécutive à une blessure du fémur est un indicateur surprenant : saviez-vous qu’une personne sur cinq décède dans l’année suivant une fracture du col du fémur et que le risque de décès dans l’année est doublé faute d’un traitement dans les 48 heures après l’accident ? Dans les pays de l’OCDE, 73 % des patients âgés de 65 ans ou plus reçoivent un traitement dans ce délai – une proportion qui pourrait être beaucoup plus élevée, car certains pays traitent plus de 90 % de ces patients dans les 48 heures.Le rapport s’intéresse au diabète, maladie hautement prioritaire, pour montrer le caractère fragmentaire des données disponibles, l’hétérogénéité des politiques de traitement, et les différences dans les définitions – les seuils de contrôle de l’hyperglycémie, par exemple. Le Projet vise à aplanir ces différences, et on espère que les diabètes seront intégrés comme un indicateur de qualité valide dans l’avenir. Comme l’indique le rapport, les diabètes expérimentaux causent 2 % des décès et 8 % des cécités aux États-Unis, ainsi que des milliers d’amputations.Le rapport est beaucoup moins ambigu à propos d’un autre indicateur : le taux de tabagisme. Aux États-Unis, le tabagisme cause davantage de décès chaque année que le Sida, l’alcool, l’héroïne, la cocaïne, les suicides, les homicides, les incendies et les accidents de voiture réunis. Des questions de définition se posent, mais il existe globalement un large consensus quant aux modalités de comparaison des taux de tabagisme. Le taux est inférieur à 20 % dans quatre pays, mais il dépasse 30 % dans trois autres.Les données sont présentées de façon à limiter la tentation d’établir des classements trompeurs. Montrer du doigt les moins performants pourrait compromettre le processus en dissuadant certains pays de collaborer au projet. À ce stade, la priorité des auteurs est de déterminer dans quelle mesure les données sont comparables, ce qu’elles révèlent des systèmes de santé et comment fournir la meilleure qualité de soins aux patients.Prenons les taux de récupération après une crise cardiaque. Le rapport initial sur les taux de survie à 30 jours montre que les patients courent un plus grand risque de mourir à la suite d’une crise aiguë dans certains pays. On pourrait en conclure que cette situation découle d’une différence dans la qualité de l’angioplastie. Cependant, ces variations peuvent mieux s’expliquer par de nombreux autres facteurs, tels que les taux d’obésité nationaux.Malgré ces pièges, les données peuvent être utilisées pour établir des jugements pertinents, ouvrant ainsi la voie à des recherches plus approfondies. Ainsi, on relève d’importantes différences entre les séquelles des AVC ischémiques, où l’irrigation sanguine du cerveau est interrompue, et celles des hémorragies cérébrales. En Islande, par exemple, les taux de mortalité dus à une hémorragie sont parmi les plus bas, mais les taux relatifs aux AVC ischémiques sont parmi les plus élevés.Revenons sur le cancer du sein. L’Irlande et le Danemark ont des taux de mortalité relativement élevés : 33,4 pour 100 000 habitants au Danemark en 2000, et 31,1 en Irlande en 2001. Le taux de survie relatif était de 77 % au Danemark en 1991-95 et de 73 % en Irlande en 1994-98. Apparemment, ces pays font moins bien que les États-Unis et la Finlande, par exemple, où les taux de mortalité étaient respectivement de 22,4 (2001) et 19,5 (2003) pour 100 000 habitants ; en moyenne, les taux de survie ont été de 88,9 % aux États-Unis pendant la période 1998-2001, et de 85,6 % en Finlande.Le dépistage pourrait-il être un facteur ? Selon l’indicateur de dépistage par mammographie, ce lien est plus compliqué qu’il pourrait sembler, car le taux de dépistage en Irlande est supérieur à celui des États-Unis ou de la Finlande. Cependant, dans d’autres pays comme la Finlande, la Norvège et la Suède, des taux de dépistage élevés s’accompagnent de taux de survie également élevés. Déceler un cancer n’est que la première étape de son traitement et les différences dans les pratiques thérapeutiques et l’utilisation des technologies peuvent également jouer un rôle. Les indicateurs permettent de clarifier ces questions.

Le rassemblement et l’actualisation des données sont une source permanente d’enseignements, permettant de combler les lacunes et de dégager de nouvelles tendances.

La collecte de données comparables permet de répondre à ce type d’interrogation. De nouveaux indicateurs figureront dans le prochain document de travail du Projet, notamment les taux d’examen ophtalmologique complet pour les diabétiques et les taux d’hospitalisation évitables pour les adultes atteints d’asthme. En outre, le Projet développe pour 2007 et 2008 de nouveaux indicateurs novateurs concernant la sécurité des patients, la santé mentale, les soins primaires et la prévention.Construire et comparer des ensembles de données n’est qu’un élément de la lutte pour améliorer les soins de santé. Comme le faisait remarquer l’experte internationale Sheila Leatherman dans L’Observateur de l’OCDE en 2001, malgré les progrès technologiques et l’abondance des informations, de nombreux médecins des pays les plus prospères de l’OCDE indiquent que leurs possibilités de prodiguer des soins de qualité s’étaient plutôt détériorées qu’améliorées.Toutefois, il ne faut rien négliger, et nous espérons que de meilleures comparaisons entre les pays, mettant l’accent sur les résultats, contribueront à faire évoluer les mentalités. L’accumulation et l’actualisation des données sont une source permanente d’enseignements permettant de combler les lacunes et de dégager de nouvelles tendances.En d’autres termes, indicateurs de qualité et informations de qualité sont indissociables. Ensemble, ils débouchent sur des décisions mieux fondées, et, avec les politiques adéquates et la détermination voulue, ils peuvent conduire à une amélioration des soins de santé pour tous. Grâce aux indicateurs de la qualité des soins de santé de l’OCDE, nous pourrons juger si nos systèmes de santé remplissent effectivement leur mission. Les empereurs de la Chine ancienne auraient approuvé.RéférencesKelley, Edward, et Hurst, Jeremy (2006), Health Care Quality Indicators Report, OCDE, Paris.OCDE (2006), Éco-Santé, Paris.Kelsey, Tim (2001), « Améliorer la qualité des soins », dans L’Observateur de l’OCDE n° 229, novembre.Leatherman, Sheila (2001), « Être à la hauteur : Comment évaluer les soins de santé », L’Observateur de l’OCDE n° 229, novembre.UK Centre for the Measurement of Government Activity (2006), “Public Service Productivity: Health”, février.Voir aussi www.observateurocde.org/sante ©L’Observateur de l’OCDE, n°257, octobre 2006


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